Pesary versus cerkláž s nebo bez progesteronu u dvojčat (PCP-Twins)

Tato otevřená, multicentrická, dvoufaktorová, randomizovaná kontrolovaná studie má za cíl porovnat účinnost cervikálního pesaru a cervikální cerkláže a také určit účinnost vaginálního progesteronu pro prevenci PTB u žen s dvojčetným těhotenstvím a děložního čípku ≤ 28 mm.

Všechny ženy s dvojčetným těhotenstvím podstoupí při screeningu měření délky děložního hrdla a digitální vyšetření. Před měřením CL dostanou ženy krátkou brožuru s přehledem rizikových faktorů a dostupných metod prevence PTB. Do studie budou způsobilé pouze ženy s CL ≤28 mm. Způsobilé účastnice projdou screeningem porodních asistentek nebo gynekologů, poté jim bude poskytnut informační list pro plné účastníky, formulář souhlasu a budou pozváni k úplné diskusi s vyšetřovateli o studii. Způsobilé ženy dále podstoupí vyšetření zrcadla, aby se posoudila proveditelnost léčby buď cerkláží nebo cervikálním pesarem s progesteronem nebo bez něj a aby se vyloučilo předčasné prasknutí blan (PROM), akutní vaginitida a cervicitida. Všechny způsobilé ženy budou pozvány k účasti na studii.

Po písemném informovaném souhlasu budou ženy náhodně rozděleny v poměru 1:1:1:1, aby dostaly cerkláž, pesar, cerkláž plus progesteron nebo pesar plus progesteron. Přiřazení k přidělení léčby bude provedeno prostřednictvím webového portálu hostovaného výzkumným střediskem HOPE ve Vietnamu. Plán randomizace bude počítačově generován ve Výzkumném centru HOPE s velikostí permutovaného náhodného bloku 4 nebo 8. Zaslepení nebude možné vzhledem k povaze intervencí. Neonatologové hodnotící děti však nebudou vědět o přidělení léčby. Kromě randomizace budou pacienti sledováni a léčeni podle místního protokolu.

Ženám přiděleným do cervikální cerkláže bude provedena intervence podle místního protokolu do týdne po randomizaci. Stručně řečeno, 2 až 3 vedoucí lékaři, kteří měli zkušenosti s cerkláží, provedou cervikální cerkláž pomocí techniky Mc Donald ve spinální anestezii s jednou dávkou profylaktických antibiotik.

Těm, kteří byli randomizováni do skupiny pesarů, zavedou 4 vedoucí lékaři měkký, flexibilní, silikonový pesar, zakoupený od výrobce (Arabin®, Dr Arabin GmbH & Co KG, Německo), přes vagínu směrem nahoru kolem děložního čípku. kteří měli zkušenost s použitím pesaru do jednoho týdne od randomizace. Velikost pesaru bude určena v době inspekce spekula (Arabin a Alfirevic, 2013).

Ve skupině cerclage plus progesteron bude aplikováno 400 mg vaginálního progesteronu, zakoupeného od výrobce (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Spojené království), jednou denně před spaním, do dvou dnů po zavedení cerkláže. Účastníci budou požádáni, aby zaznamenali svou aplikaci léku do deníku pacienta po dobu až 140 dnů.

Ve skupině pesar plus progesteron se 400 mg vaginálního progesteronu zakoupeného od výrobce (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Spojené království) aplikuje jednou denně před spaním, do dvou dnů po zavedení pesaru, navíc k pesaru, který byl umístěna. Účastníci budou požádáni, aby zaznamenali svou aplikaci léku do deníku pacienta po dobu až 147 dnů.

Ve všech skupinách budou účastníci znovu posouzeni 14 dní po randomizaci na jakoukoli možnou nežádoucí příhodu. Poté budou účastníci vidět měsíčně nebo týdně podle místního protokolu. Měření CL nebude po randomizaci prováděno rutinně, pokud to nebude preferováno pacienty. V případě zkrácení CL bude další intervence, pokud existuje, založena na rozhodnutí lékaře po diskusi s pacientem.

V případě předčasného protržení blan, aktivního vaginálního krvácení, jiných známek předčasného porodu nebo vážného nepohodlí pacientky bude odstraněn vaginální progesteron a pesar nebo cerkláž. Pokud se u účastníků rozvine (hrozí) předčasný porod, bude jim poskytnuta léčba podle místního protokolu. Intervence bude ukončena ve 37.0/7 týdnu těhotenství nebo při porodu.

Míra kompliance s progesteronem bude vypočítána vydělením počtu dávek progesteronu použitých od poslední návštěvy počtem dávek progesteronu, které měly být použity od poslední návštěvy. Ženy budou definovány jako vyhovující, pokud míra shody přesáhne 80 %.

Statistická analýza bude provedena podle principu intence-to-treat, ve kterém budou všechny randomizované ženy brány v úvahu v primárním srovnání mezi léčebnými skupinami. Analýzu podle protokolu lze provést, ale tyto výsledky by byly považovány pouze za průzkumné. Všechny testy budou dvoustranné a rozdíly s p-hodnotou <0,05 budou považovány za statisticky významné.

S ohledem na dvoufaktorový design bude analýza provedena odděleně pro cerkláž versus pesar a pro progesteron versus žádný progesteron. Budeme testovat interakci mezi CL a účinkem léčby na PTB <34 týdnů a kombinaci špatných perinatálních výsledků.

Plánuje se předem specifikovaná analýza podskupin u žen s CL <25. percentil a na 25.–50. percentilu, 50.–75. percentilu a >75. percentilu. Percentil bude stanoven na základě CL od všech žen po randomizaci.

Před uzamčením dat bude vypracován a dokončen samostatný plán podrobné statistické analýzy.

Údaje jednotlivých účastníků, které jsou základem výsledků uvedených v tomto článku, budou po deidentifikace (text, tabulky, obrázky a přílohy) a protokolu studie k dispozici na žádost výzkumníků, jejichž navrhované použití údajů bylo schváleno nezávislou revizní komisí ( "učený zprostředkovatel") určený pro tento účel k dosažení cílů ve schváleném návrhu. Data budou k dispozici na začátku 9 měsíců a končí 36 měsíců po zveřejnění článku. Návrhy zasílejte na adresu bsvinh.dq@myduchospital.vn. Pro získání přístupu budou muset žadatelé o data podepsat smlouvu o přístupu k datům. Data jsou dostupná po dobu 5 let na https://www.project-redcap.org/.