Pesario versus cerclaje con o sin progesterona en gemelos (PCP-Twins)

Este ensayo controlado aleatorizado, abierto, multicéntrico, factorial dos por dos tiene como objetivo comparar la efectividad del pesario cervical con el cerclaje cervical y también determinar la efectividad de la progesterona vaginal para la prevención del parto prematuro en mujeres con un embarazo gemelar y un cuello uterino ≤28 mm.

Todas las mujeres con un embarazo gemelar se someterán a una medición de la longitud del cuello uterino y un examen digital en la selección. Antes de la medición de CL, las mujeres recibirán un breve folleto que describe los factores de riesgo y los métodos de prevención de PTB disponibles. Solo las mujeres con un CL ≤28 mm serán elegibles para el estudio. Los participantes elegibles serán evaluados por parteras o ginecólogos, luego se les proporcionará una hoja de información completa del participante, un formulario de consentimiento y se les invitará a una discusión completa con los investigadores sobre el estudio. Las mujeres elegibles se someterán además a un examen con espéculo para evaluar la viabilidad del tratamiento con cerclaje o pesario cervical con o sin progesterona y para excluir la rotura prematura de membranas (RPM), la vaginitis aguda y la cervicitis. Todas las mujeres elegibles serán invitadas a participar en el estudio.

Después del consentimiento informado por escrito, las mujeres serán asignadas al azar en una proporción de 1:1:1:1 para recibir cerclaje, pesario, cerclaje más progesterona o pesario más progesterona. La asignación a la asignación de tratamiento se realizará a través de un portal web alojado por el Centro de Investigación HOPE, Vietnam. El programa de aleatorización se generará por computadora en el Centro de Investigación HOPE, con un tamaño de bloque aleatorio permutado de 4 u 8. El cegamiento no será posible debido a la naturaleza de las intervenciones. Sin embargo, los neonatólogos que evalúan a los niños desconocerán la asignación del tratamiento. Además de la aleatorización, los pacientes serán objeto de seguimiento y tratamiento según el protocolo local.

Las mujeres asignadas a un cerclaje cervical recibirán la intervención de acuerdo con el protocolo local, dentro de una semana después de la aleatorización. Brevemente, de 2 a 3 médicos experimentados, con experiencia en cerclaje, realizarán el cerclaje cervical mediante la técnica de Mc Donald, bajo anestesia espinal con una sola dosis de antibióticos profilácticos.

Para aquellas que se asignaron al azar al grupo de pesarios, 4 médicos experimentados insertarán un pesario de silicona suave y flexible, comprado al fabricante (Arabin®, Dr Arabin GmbH & Co KG, Alemania), a través de la vagina, hacia arriba alrededor del cuello uterino. que habían experimentado con el pesario usado, dentro de una semana de la asignación al azar. El tamaño del pesario se determinará en el momento de la inspección con espéculo (Arabin y Alfirevic, 2013).

En el grupo de cerclaje más progesterona, se aplicarán 400 mg de progesterona vaginal, comprada al fabricante (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Reino Unido), una vez al día a la hora de acostarse, dentro de los dos días posteriores a la inserción del cerclaje. Se les pedirá a los participantes que registren su solicitud de medicamentos en una hoja de diario del paciente por hasta 140 días.

En el grupo de pesario más progesterona, se aplicarán 400 mg de progesterona vaginal, comprada al fabricante (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Reino Unido), una vez al día a la hora de acostarse, dentro de los dos días posteriores a la inserción del pesario, además del pesario que se haya aplicado. metido. Se les pedirá a los participantes que registren su solicitud de medicamentos en una hoja de diario del paciente por hasta 147 días.

En todos los grupos, los participantes serán reevaluados 14 días después de la aleatorización por cualquier posible evento adverso. Después de eso, los participantes serán vistos mensual o semanalmente según el protocolo local. La medición de CL no se realizará de forma rutinaria después de la aleatorización, a menos que lo prefieran los pacientes. En caso de que se haya acortado el CL, la intervención adicional, si la hubiera, se basará en la decisión del médico después de una discusión con el paciente.

En caso de ruptura prematura de membranas, sangrado vaginal activo, otros signos de parto prematuro o malestar severo de la paciente, se retirará la progesterona vaginal y el pesario o cerclaje. Si las participantes desarrollan (amenaza) trabajo de parto prematuro, recibirán tratamiento según el protocolo local. La intervención se detendrá a las 37 0/7 semanas de gestación o al momento del parto.

La tasa de cumplimiento con la progesterona se calculará dividiendo el número de dosis de progesterona utilizadas desde la última visita por el número de dosis de progesterona que deberían haberse utilizado desde la última visita. Las mujeres se definirán como cumplidoras cuando la tasa de cumplimiento supere el 80%.

El análisis estadístico se realizará de acuerdo con el principio de intención de tratar, en el que todas las mujeres asignadas al azar se considerarán en la comparación primaria entre los grupos de tratamiento. Se puede realizar el análisis por protocolo, pero estos resultados se considerarían solo exploratorios. Todas las pruebas serán de dos colas y las diferencias con un valor de p <0,05 se considerarán estadísticamente significativas.

En vista del diseño factorial de dos por dos, el análisis se realizará por separado para cerclaje versus pesario y para progesterona versus sin progesterona. Probaremos la interacción entre CL y el efecto del tratamiento en PTB <34 semanas y el compuesto de resultados perinatales deficientes.

Está planificado un análisis de subgrupos preespecificado en mujeres con un CL <percentil 25, y en el percentil 25-50, percentil 50-75 y > percentil 75. El percentil se determinará en función del CL de todas las mujeres después de la aleatorización.

Se desarrollará y completará un plan de análisis estadístico detallado separado antes del bloqueo de datos.

Los datos de los participantes individuales que subyacen a los resultados informados en este artículo, después de la desidentificación (texto, tablas, figuras y apéndices) y el protocolo del estudio estarán disponibles, previa solicitud de los investigadores cuyo uso propuesto de los datos haya sido aprobado por un comité de revisión independiente ( "intermediario aprendido") identificado al efecto para lograr los objetivos en la propuesta aprobada. Los datos estarán disponibles al principio de los 9 meses y al final de los 36 meses posteriores a la publicación del artículo. Las propuestas deben enviarse a bsvinh.dq@myduchospital.vn. Para obtener acceso, los solicitantes de datos deberán firmar un acuerdo de acceso a datos. Los datos están disponibles durante 5 años en https://www.project-redcap.org/.