Pessar versus Cerclage mit oder ohne Progesteron bei Zwillingen (PCP-Twins)

Diese offene, multizentrische, zwei mal zwei faktorielle, randomisierte, kontrollierte Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit von Zervixpessaren mit Zervixcerclage zu vergleichen und auch die Wirksamkeit von vaginalem Progesteron zur Vorbeugung von PTB bei Frauen mit einer Zwillingsschwangerschaft und zu bestimmen ein Gebärmutterhals ≤28 mm.

Alle Frauen mit einer Zwillingsschwangerschaft werden beim Screening einer Zervixlängenmessung und digitalen Untersuchung unterzogen. Vor der CL-Messung erhalten Frauen eine kurze Broschüre mit Risikofaktoren und verfügbaren PTB-Präventionsmethoden. Nur Frauen mit einem CL ≤ 28 mm kommen für die Studie infrage. Geeignete Teilnehmer werden von Hebammen oder Gynäkologen untersucht, dann erhalten sie ein vollständiges Teilnehmerinformationsblatt, eine Einverständniserklärung und werden zu einer ausführlichen Diskussion mit den Prüfärzten über die Studie eingeladen. Geeignete Frauen werden außerdem einer Spekulumuntersuchung unterzogen, um die Durchführbarkeit einer Behandlung mit Cerclage oder Zervixpessar mit oder ohne Progesteron zu beurteilen und vorzeitigen Blasensprung (PROM), akute Vaginitis und Zervizitis auszuschließen. Alle geeigneten Frauen werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen.

Nach schriftlicher Einverständniserklärung werden die Frauen nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1:1:1 einer Cerclage, einem Pessar, einer Cerclage plus Progesteron oder einem Pessar plus Progesteron zugeteilt. Die Zuweisung zur Behandlungszuweisung erfolgt über ein vom HOPE Research Center, Vietnam, gehostetes Webportal. Der Randomisierungsplan wird im HOPE Research Center computergeneriert, mit einer permutierten Zufallsblockgröße von 4 oder 8. Eine Verblindung ist aufgrund der Art der Interventionen nicht möglich. Neonatologen, die die Kinder beurteilen, sind sich der Behandlungszuordnung jedoch nicht bewusst. Abgesehen von der Randomisierung werden die Patienten nach dem lokalen Protokoll weiterverfolgt und behandelt.

Frauen, die einer Zervixcerclage zugewiesen werden, erhalten die Intervention gemäß dem lokalen Protokoll innerhalb einer Woche nach der Randomisierung. Kurz gesagt, 2 bis 3 erfahrene Kliniker, die Erfahrung mit Cerclage haben, führen eine zervikale Cerclage unter Anwendung der Mc-Donald-Technik unter Spinalanästhesie mit einer Einzeldosis prophylaktischer Antibiotika durch.

Für diejenigen, die in die Pessargruppe randomisiert wurden, wird ein weiches, flexibles Silikon-Pessar, das vom Hersteller (Arabin®, Dr. Arabin GmbH & Co KG, Deutschland) gekauft wurde, von 4 leitenden Ärzten durch die Vagina nach oben um den Gebärmutterhals herum eingeführt. die Erfahrung mit der Anwendung von Pessaren hatten, innerhalb einer Woche nach der Randomisierung. Die Größe des Pessars wird zum Zeitpunkt der Spekuluminspektion bestimmt (Arabin und Alfirevic, 2013).

In der Cerclage-plus-Progesteron-Gruppe werden 400 mg vaginales Progesteron, bezogen vom Hersteller (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Vereinigtes Königreich), einmal täglich vor dem Schlafengehen innerhalb von zwei Tagen nach dem Einsetzen der Cerclage aufgetragen. Die Teilnehmer werden gebeten, ihre Arzneimittelanwendung bis zu 140 Tage lang in einem Patiententagebuch festzuhalten.

In der Pessar-plus-Progesteron-Gruppe werden 400 mg vaginales Progesteron, bezogen vom Hersteller (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Vereinigtes Königreich), einmal täglich vor dem Schlafengehen innerhalb von zwei Tagen nach dem Einführen des Pessars zusätzlich zu dem vorhandenen Pessar aufgetragen platziert. Die Teilnehmer werden gebeten, ihre Arzneimittelanwendung bis zu 147 Tage lang in einem Patiententagebuch festzuhalten.

In allen Gruppen werden die Teilnehmer 14 Tage nach der Randomisierung erneut auf mögliche unerwünschte Ereignisse untersucht. Danach werden die Teilnehmer monatlich oder wöchentlich nach lokalem Protokoll gesehen. Die CL-Messung wird nach der Randomisierung nicht routinemäßig durchgeführt, es sei denn, die Patienten wünschen dies. Falls die CL verkürzt wurde, wird ein weiterer Eingriff, falls vorhanden, auf der Entscheidung des Arztes nach einem Gespräch mit dem Patienten beruhen.

Bei vorzeitigem Blasensprung, aktiver Vaginalblutung, anderen Anzeichen vorzeitiger Wehen oder starkem Unbehagen der Patientin werden das vaginale Progesteron und das Vaginalzäpfchen oder die Cerclage entfernt. Wenn die Teilnehmer (drohende) vorzeitige Wehen entwickeln, werden sie gemäß dem lokalen Protokoll behandelt. Die Intervention wird bei 37 0/7 Schwangerschaftswochen oder bei der Geburt beendet.

Die Compliance-Rate für Progesteron wird berechnet, indem die Anzahl der Progesteron-Dosen, die seit dem letzten Besuch verwendet wurden, durch die Anzahl der Progesteron-Dosen geteilt wird, die seit dem letzten Besuch hätten verwendet werden sollen. Frauen werden als konform definiert, wenn die Konformitätsrate über 80 % liegt.

Die statistische Analyse erfolgt nach dem Intention-to-treat-Prinzip, bei dem alle randomisierten Frauen beim primären Vergleich zwischen den Behandlungsgruppen berücksichtigt werden. Die Pro-Protokoll-Analyse kann durchgeführt werden, aber diese Ergebnisse würden nur als explorativ angesehen werden. Alle Tests sind zweiseitig, und Unterschiede mit einem p-Wert < 0,05 werden als statistisch signifikant betrachtet.

In Anbetracht des zwei-mal-zwei-faktoriellen Designs wird die Analyse getrennt für Cerclage versus Pessar und für Progesteron versus kein Progesteron durchgeführt. Wir werden die Wechselwirkung zwischen CL und Behandlungseffekt auf PTB < 34 Wochen und die Kombination aus schlechten perinatalen Ergebnissen testen.

Eine vorab festgelegte Subgruppenanalyse bei Frauen mit einem CL < 25. Perzentil und beim 25. bis 50. Perzentil, 50. bis 75. Perzentil und > 75. Perzentil ist geplant. Das Perzentil wird basierend auf dem CL aller Frauen nach der Randomisierung bestimmt.

Vor der Datensperre wird ein separater detaillierter statistischer Analyseplan entwickelt und fertiggestellt.

Individuelle Teilnehmerdaten, die den in diesem Artikel berichteten Ergebnissen zugrunde liegen, werden nach Anonymisierung (Text, Tabellen, Abbildungen und Anhänge) und Studienprotokoll auf Anfrage von Prüfärzten verfügbar sein, deren vorgeschlagene Verwendung der Daten von einem unabhängigen Prüfungsausschuss genehmigt wurde ( „gelernter Intermediär“), die zu diesem Zweck identifiziert wurden, um die Ziele des genehmigten Vorschlags zu erreichen. Die Daten werden zu Beginn von 9 Monaten und zum Ende von 36 Monaten nach der Veröffentlichung des Artikels verfügbar sein. Vorschläge sind an bsvinh.dq@myduchospital.vn zu richten. Um Zugriff zu erhalten, müssen Datenanforderer eine Datenzugriffsvereinbarung unterzeichnen. Die Daten sind für 5 Jahre unter https://www.project-redcap.org/ verfügbar.