Pessar versus Cerclage med eller uden progesteron hos tvillinger (PCP-Twins)

Dette åbne, multicenter, to-til-to faktorielle, randomiserede kontrollerede forsøg har til formål at sammenligne effektiviteten af ​​cervikal pessar med cervikal cerclage og også at bestemme effektiviteten af ​​vaginalt progesteron til forebyggelse af PTB hos kvinder med en tvillingegraviditet og en livmoderhals ≤28 mm.

Alle kvinder med tvillingegraviditet vil gennemgå livmoderhalslængdemåling og digital undersøgelse ved screening. Forud for CL-måling vil kvinder få en kort brochure, der beskriver risikofaktorer og tilgængelige PTB-forebyggelsesmetoder. Kun kvinder med en CL ≤28 mm vil være berettiget til undersøgelsen. Kvalificerede deltagere vil blive screenet af jordemødre eller gynækologer, derefter vil de få udleveret et fuldstændigt deltagerinformationsark, samtykkeformular og vil blive inviteret til en fuldstændig diskussion med efterforskerne om undersøgelsen. Kvalificerede kvinder vil endvidere gennemgå en spekulumundersøgelse for at vurdere gennemførligheden af ​​behandling med enten cerclage eller cervikal pessar med eller uden progesteron og for at udelukke for tidlig ruptur af membranerne (PROM), akut vaginitis og cervicitis. Alle kvalificerede kvinder vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen.

Efter skriftligt informeret samtykke vil kvinder blive tilfældigt tildelt i forholdet 1:1:1:1 til at modtage en cerclage, pessar, cerclage plus progesteron eller pessary plus progesteron. Tildeling til behandlingstildeling vil ske via en webportal, som hostes af HOPE Research Center, Vietnam. Randomiseringsskemaet vil være computergenereret på HOPE Research Center med en permuteret tilfældig blokstørrelse på 4 eller 8. Blindning vil ikke være mulig på grund af interventionernes karakter. Neonatologer, der vurderer børnene, vil dog være uvidende om tildeling af behandling. Udover randomisering vil patienterne blive fulgt op og behandlet efter lokal protokol.

Kvinder, der er allokeret til en cervikal cerclage, vil modtage interventionen i henhold til lokal protokol inden for en uge efter randomisering. Kort fortalt vil 2 til 3 overordnede klinikere, som havde erfaring med cerclage, udføre cervikal cerclage ved hjælp af Mc Donald-teknik under spinalbedøvelse med en enkelt dosis profylaktisk antibiotika.

For dem, der er randomiseret til pessargruppe, vil et blødt, fleksibelt silikonepessar, købt fra producenten (Arabin®, Dr Arabin GmbH & Co KG, Tyskland), blive indført gennem skeden, opad omkring livmoderhalsen af ​​4 ledende klinikere, som havde oplevet med pessar brugt, inden for en uge efter randomisering. Størrelsen af ​​pessaret vil blive bestemt på tidspunktet for spekuluminspektionen (Arabin og Alfirevic, 2013).

I cerclage plus progesteron-gruppen vil 400 mg vaginalt progesteron, købt fra producenten (Cyclogest® 400mg, Actavis, Storbritannien), blive påført én gang dagligt ved sengetid inden for to dage efter indsættelse af cerclage. Deltagerne vil blive bedt om at registrere deres lægemiddelansøgning i et patientdagbog i op til 140 dage.

I gruppen pessar plus progesteron vil 400 mg vaginalt progesteron, købt hos producenten (Cyclogest® 400mg, Actavis, Storbritannien), blive påført én gang dagligt ved sengetid, inden for to dage efter indsættelse af pessar, ud over det pessar, der er blevet placeret. Deltagerne vil blive bedt om at registrere deres lægemiddelansøgning i en patientdagbog i op til 147 dage.

I alle grupper vil deltagerne blive revurderet 14 dage efter randomisering for enhver mulig uønsket hændelse. Derefter vil deltagerne blive set månedligt eller ugentligt i henhold til lokal protokol. CL-måling vil ikke blive udført rutinemæssigt efter randomisering, medmindre det er patienternes præference. I tilfælde af at CL blev forkortet, vil yderligere intervention, hvis nogen, være baseret på klinikerens beslutning efter en diskussion med patienten.

I tilfælde af for tidlig brud på membranerne, aktiv vaginal blødning, andre tegn på for tidlig fødsel eller alvorligt ubehag hos patienten, vil vaginalt progesteron og pessar eller cerclage blive fjernet. Hvis deltagerne udvikler (truede) for tidlig fødsel, vil de modtage behandling efter lokal protokol. Intervention vil blive stoppet ved 37 0/7 graviditetsuge eller ved fødslen.

Overholdelsesgraden for progesteron beregnes ved at dividere antallet af progesterondoser brugt siden sidste besøg med antallet af progesterondoser, der skulle have været brugt siden sidste besøg. Kvinder vil blive defineret som compliant, når overholdelsesprocenten er over 80 %.

Statistisk analyse vil blive gennemført efter intention-to-treat princippet, hvor alle randomiserede kvinder vil blive taget med i den primære sammenligning mellem behandlingsgrupper. Analysen pr. protokol kan udføres, men disse resultater vil kun blive betragtet som undersøgende. Alle tests vil være to-halede, og forskelle med p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.

I lyset af det to-til-to-faktorielle design, vil analysen blive udført separat for cerclage versus pessary og for progesteron versus ingen progesteron. Vi vil teste for interaktion mellem CL og behandlingseffekt på PTB <34 uger og sammensætningen af ​​dårlige perinatale resultater.

Der er planlagt en præspecificeret undergruppeanalyse hos kvinder med en CL <25 percentil, og ved 25-50 percentilen, 50-75 percentilen og >75 percentilen. Percentilen vil blive bestemt ud fra CL fra alle kvinder efter randomisering.

En separat detaljeret statistisk analyseplan vil blive udviklet og færdiggjort før datalåsning.

Individuelle deltagerdata, der ligger til grund for resultaterne rapporteret i denne artikel, vil efter afidentificering (tekst, tabeller, figurer og bilag) og undersøgelsesprotokol være tilgængelige efter anmodning fra efterforskere, hvis foreslåede brug af dataene er blevet godkendt af en uafhængig revisionskomité ( "lært mellemmand"), der er identificeret til dette formål for at nå målene i det godkendte forslag. Data vil være tilgængelige i begyndelsen af ​​9 måneder og slutter 36 måneder efter artiklens udgivelse. Forslag skal rettes til bsvinh.dq@myducospital.vn. For at få adgang skal dataanmodere underskrive en dataadgangsaftale. Data er tilgængelige for 5 år på https://www.project-redcap.org/.