Pessário versus cerclagem com ou sem progesterona em gêmeos (PCP-Twins)

Este estudo aberto, multicêntrico, fatorial, randomizado e controlado de dois por dois visa comparar a eficácia do pessário cervical com a cerclagem cervical e também determinar a eficácia da progesterona vaginal para a prevenção de TBP em mulheres com gravidez gemelar e um colo do útero ≤28 mm.

Todas as mulheres com gravidez gemelar serão submetidas à medição do comprimento do colo do útero e exame digital na triagem. Antes da medição de CL, as mulheres receberão um pequeno folheto descrevendo os fatores de risco e os métodos de prevenção de PTB disponíveis. Apenas mulheres com CL ≤28 mm serão elegíveis para o estudo. Os participantes elegíveis serão examinados por parteiras ou ginecologistas e, em seguida, receberão uma folha de informações completa do participante, um formulário de consentimento e serão convidados para uma discussão completa com os investigadores sobre o estudo. As mulheres elegíveis passarão por um exame especular para avaliar a viabilidade do tratamento com cerclagem ou pessário cervical com ou sem progesterona e para excluir ruptura prematura das membranas (PROM), vaginite aguda e cervicite. Todas as mulheres elegíveis serão convidadas a participar do estudo.

Após o consentimento informado por escrito, as mulheres serão aleatoriamente designadas em uma proporção de 1:1:1:1 para receber uma cerclagem, pessário, cerclagem mais progesterona ou pessário mais progesterona. A designação para alocação de tratamento será feita por meio de um portal da web hospedado pelo HOPE Research Center, Vietnã. O cronograma de randomização será gerado por computador no HOPE Research Center, com um tamanho de bloco aleatório permutado de 4 ou 8. O cegamento não será possível devido à natureza das intervenções. No entanto, os neonatologistas que avaliam as crianças desconhecem a alocação do tratamento. Além da randomização, os pacientes serão acompanhados e tratados de acordo com o protocolo local.

As mulheres alocadas para uma cerclagem cervical receberão a intervenção de acordo com o protocolo local, dentro de uma semana após a randomização. Resumidamente, 2 a 3 médicos experientes, que tiveram experiência com cerclagem, irão realizar cerclagem cervical, usando a técnica de Mc Donald, sob raquianestesia com uma única dose de antibióticos profiláticos.

Para aqueles que foram randomizados para o grupo de pessário, um pessário de silicone macio e flexível, adquirido do fabricante (Arabin®, Dr Arabin GmbH & Co KG, Alemanha), será inserido através da vagina, para cima ao redor do colo do útero por 4 médicos seniores, que tiveram experiência com pessário usado, dentro de uma semana de randomização. O tamanho do pessário será determinado no momento da inspeção do espéculo (Arabin e Alfirevic, 2013).

No grupo cerclagem mais progesterona, 400 mg de progesterona vaginal, adquiridos do fabricante (Cyclogest® 400mg, Actavis, Reino Unido), serão aplicados uma vez ao dia ao deitar, até dois dias após a inserção da cerclagem. Os participantes serão solicitados a registrar sua aplicação de medicamento em uma folha de diário do paciente por até 140 dias.

No grupo pessário mais progesterona, serão aplicados 400 mg de progesterona vaginal, adquiridos do fabricante (Cyclogest® 400mg, Actavis, Reino Unido), uma vez ao dia, ao deitar, até dois dias após a inserção do pessário, além do pessário que foi colocada. Os participantes serão solicitados a registrar sua aplicação de medicamento em uma folha de diário do paciente por até 147 dias.

Em todos os grupos, os participantes serão reavaliados 14 dias após a randomização para qualquer possível evento adverso. Depois disso, os participantes serão atendidos mensalmente ou semanalmente de acordo com o protocolo local. A medição de CL não será realizada rotineiramente após a randomização, a menos que por preferência dos pacientes. Caso o CL tenha sido encurtado, a intervenção posterior, se houver, será baseada na decisão do clínico após uma discussão com o paciente.

Em caso de ruptura prematura das membranas, sangramento vaginal ativo, outros sinais de trabalho de parto prematuro ou desconforto grave da paciente, a progesterona vaginal e o pessário ou cerclagem serão removidos. Se as participantes desenvolverem (ameaça) trabalho de parto prematuro, elas receberão tratamento de acordo com o protocolo local. A intervenção será interrompida em 37 0/7 semanas de gestação ou no parto.

A taxa de adesão à progesterona será calculada dividindo o número de doses de progesterona usadas desde a última visita pelo número de doses de progesterona que deveriam ter sido usadas desde a última visita. As mulheres serão definidas como compatíveis quando a taxa de conformidade for superior a 80%.

A análise estatística será conduzida de acordo com o princípio de intenção de tratar, no qual todas as mulheres randomizadas serão consideradas na comparação primária entre os grupos de tratamento. A análise por protocolo pode ser realizada, mas esses resultados seriam considerados apenas exploratórios. Todos os testes serão bicaudais e diferenças com p-valor <0,05 serão consideradas estatisticamente significativas.

Tendo em vista o desenho fatorial dois a dois, a análise será feita separadamente para cerclagem versus pessário e para progesterona versus sem progesterona. Testaremos a interação entre CL e efeito do tratamento em PTB <34 semanas e a composição de resultados perinatais ruins.

Uma análise de subgrupo pré-especificada em mulheres com CL < percentil 25 e no percentil 25-50, percentil 50-75 e percentil > 75 está planejada. O percentil será determinado com base no CL de todas as mulheres após a randomização.

Um plano de análise estatística detalhado separado será desenvolvido e concluído antes do bloqueio de dados.

Os dados individuais dos participantes que fundamentam os resultados relatados neste artigo, após a desidentificação (texto, tabelas, figuras e apêndices) e o protocolo do estudo, estarão disponíveis mediante solicitação de investigadores cuja proposta de uso dos dados foi aprovada por um comitê de revisão independente ( "intermediário instruído") identificados para o efeito para atingir os objectivos da proposta aprovada. Os dados estarão disponíveis no início 9 meses e terminando 36 meses após a publicação do artigo. As propostas devem ser enviadas para bsvinh.dq@myduchospital.vn. Para obter acesso, os solicitantes de dados precisarão assinar um contrato de acesso a dados. Os dados estão disponíveis por 5 anos em https://www.project-redcap.org/.