Pessaire versus cerclage avec ou sans progestérone chez les jumeaux (PCP-Twins)

Cet essai contrôlé randomisé factoriel deux par deux, ouvert, multicentrique, vise à comparer l'efficacité du pessaire cervical au cerclage cervical et également à déterminer l'efficacité de la progestérone vaginale pour la prévention de la TBP chez les femmes ayant une grossesse gémellaire et un col ≤28 mm.

Toutes les femmes ayant une grossesse gémellaire subiront une mesure de la longueur cervicale et un examen numérique lors du dépistage. Avant la mesure de la CL, les femmes recevront une courte brochure décrivant les facteurs de risque et les méthodes de prévention de la TBP disponibles. Seules les femmes avec un CL ≤ 28 mm seront éligibles pour l'étude. Les participants éligibles seront sélectionnés par des sages-femmes ou des gynécologues, puis ils recevront une fiche d'information complète sur le participant, un formulaire de consentement et seront invités à une discussion approfondie avec les investigateurs au sujet de l'étude. Les femmes éligibles subiront en outre un examen au spéculum pour évaluer la faisabilité d'un traitement avec un cerclage ou un pessaire cervical avec ou sans progestérone et pour exclure une rupture prématurée des membranes (PROM), une vaginite aiguë et une cervicite. Toutes les femmes éligibles seront invitées à participer à l'étude.

Après consentement éclairé écrit, les femmes seront réparties au hasard selon un ratio 1:1:1:1 pour recevoir un cerclage, un pessaire, un cerclage plus progestérone ou un pessaire plus progestérone. L'affectation à l'allocation de traitement se fera via un portail Web hébergé par HOPE Research Center, Vietnam. Le calendrier de randomisation sera généré par ordinateur au centre de recherche HOPE, avec une taille de bloc aléatoire permuté de 4 ou 8. La mise en aveugle ne sera pas possible en raison de la nature des interventions. Cependant, les néonatologistes évaluant les enfants ne seront pas au courant de l'attribution du traitement. En dehors de la randomisation, les patients seront suivis et traités selon le protocole local.

Les femmes affectées à un cerclage cervical recevront l'intervention selon le protocole local, dans la semaine suivant la randomisation. Brièvement, 2 à 3 cliniciens séniors, expérimentés avec le cerclage, réaliseront un cerclage cervical, selon la technique de Mc Donald, sous rachianesthésie avec une seule dose d'antibiotiques prophylactiques.

Pour ceux qui ont été randomisés dans le groupe pessaire, un pessaire en silicone souple et flexible, acheté auprès du fabricant (Arabin®, Dr Arabin GmbH & Co KG, Allemagne), sera inséré à travers le vagin, vers le haut autour du col de l'utérus par 4 cliniciens seniors, qui avaient utilisé un pessaire, dans la semaine suivant la randomisation. La taille du pessaire sera déterminée au moment de l'inspection au spéculum (Arabin et Alfirevic, 2013).

Dans le groupe cerclage plus progestérone, 400 mg de progestérone vaginale, achetée auprès du fabricant (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Royaume-Uni), seront appliqués une fois par jour au coucher, dans les deux jours suivant l'insertion du cerclage. Les participants seront invités à enregistrer leur demande de médicament dans une feuille de journal du patient jusqu'à 140 jours.

Dans le groupe pessaire plus progestérone, 400 mg de progestérone vaginale, achetée auprès du fabricant (Cyclogest® 400 mg, Actavis, Royaume-Uni), seront appliqués une fois par jour au coucher, dans les deux jours suivant l'insertion du pessaire, en plus du pessaire qui a été mis. Les participants seront invités à enregistrer leur demande de médicament dans une feuille de journal du patient jusqu'à 147 jours.

Dans tous les groupes, les participants seront réévalués 14 jours après la randomisation pour tout événement indésirable éventuel. Après cela, les participants seront vus mensuellement ou hebdomadairement selon le protocole local. La mesure du CL ne sera pas effectuée systématiquement après la randomisation, sauf si le patient le souhaite. Dans le cas où la CL a été raccourcie, une intervention ultérieure, le cas échéant, sera basée sur la décision du clinicien après une discussion avec le patient.

En cas de rupture prématurée des membranes, de saignements vaginaux actifs, d'autres signes de travail prématuré ou d'inconfort grave du patient, la progestérone vaginale et le pessaire ou le cerclage seront retirés. Si les participants développent (menace) de travail prématuré, ils recevront un traitement selon le protocole local. L'intervention sera arrêtée à 37 0/7 semaines de gestation ou à l'accouchement.

Le taux d'observance à la progestérone sera calculé en divisant le nombre de doses de progestérone utilisées depuis la dernière visite par le nombre de doses de progestérone qui auraient dû être utilisées depuis la dernière visite. Les femmes seront définies comme conformes lorsque le taux de conformité sera supérieur à 80 %.

L'analyse statistique sera effectuée selon le principe de l'intention de traiter, dans lequel toutes les femmes randomisées seront prises en compte dans la comparaison principale entre les groupes de traitement. L'analyse selon le protocole peut être effectuée, mais ces résultats seraient considérés comme exploratoires uniquement. Tous les tests seront bilatéraux et les différences avec une valeur de p <0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

Compte tenu du plan factoriel deux par deux, l'analyse sera faite séparément pour le cerclage versus pessaire et pour la progestérone versus pas de progestérone. Nous testerons l'interaction entre la CL et l'effet du traitement sur la PTB <34 semaines et le composite de mauvais résultats périnataux.

Une analyse de sous-groupe pré-spécifiée chez les femmes avec un CL <25e centile, et au 25-50e centile, 50-75e centile et >75e centile est prévue. Le centile sera déterminé sur la base du CL de toutes les femmes après randomisation.

Un plan d'analyse statistique détaillé séparé sera élaboré et complété avant le verrouillage des données.

Les données individuelles des participants qui sous-tendent les résultats rapportés dans cet article, après anonymisation (texte, tableaux, figures et annexes) et le protocole d'étude seront disponibles, sur demande des investigateurs dont l'utilisation proposée des données a été approuvée par un comité d'examen indépendant ( « intermédiaire averti ») identifié à cette fin pour atteindre les objectifs de la proposition approuvée. Les données seront disponibles au début de 9 mois et se terminant 36 mois après la publication de l'article. Les propositions doivent être adressées à bsvinh.dq@myduchospital.vn. Pour y accéder, les demandeurs de données devront signer un accord d'accès aux données. Les données sont disponibles pendant 5 ans sur https://www.project-redcap.org/.