Pessario contro cerchiaggio con o senza progesterone nei gemelli (PCP-Twins)

Questo studio in aperto, multicentrico, fattoriale due a due, controllato randomizzato mira a confrontare l'efficacia del pessario cervicale con il cerchiaggio cervicale e anche a determinare l'efficacia del progesterone vaginale per la prevenzione del parto pretermine nelle donne con gravidanza gemellare e una cervice ≤28 mm.

Tutte le donne con una gravidanza gemellare saranno sottoposte a misurazione della lunghezza cervicale ed esame digitale allo screening. Prima della misurazione CL, alle donne verrà fornito un breve opuscolo che delinea i fattori di rischio e i metodi di prevenzione PTB disponibili. Solo le donne con CL ≤28 mm saranno eleggibili per lo studio. I partecipanti idonei saranno sottoposti a screening da ostetriche o ginecologi, quindi riceveranno un foglio informativo completo sui partecipanti, un modulo di consenso e saranno invitati a una discussione completa con i ricercatori sullo studio. Le donne idonee saranno inoltre sottoposte a un esame speculum per valutare la fattibilità del trattamento con cerchiaggio o pessario cervicale con o senza progesterone e per escludere la rottura prematura delle membrane (PROM), vaginite acuta e cervicite. Tutte le donne idonee saranno invitate a partecipare allo studio.

Dopo il consenso informato scritto, le donne verranno assegnate in modo casuale in un rapporto 1:1:1:1 a ricevere un cerchiaggio, un pessario, un cerchiaggio più progesterone o un pessario più progesterone. L'assegnazione all'assegnazione del trattamento verrà effettuata tramite un portale Web ospitato dal Centro di ricerca HOPE, Vietnam. Il programma di randomizzazione sarà generato dal computer presso il Centro di ricerca HOPE, con una dimensione del blocco casuale permutata di 4 o 8. L'accecamento non sarà possibile a causa della natura degli interventi. Tuttavia, i neonatologi che valutano i bambini non saranno a conoscenza dell'assegnazione del trattamento. Oltre alla randomizzazione, i pazienti saranno seguiti e trattati secondo il protocollo locale.

Le donne assegnate a un cerchiaggio cervicale riceveranno l'intervento secondo il protocollo locale, entro una settimana dalla randomizzazione. In breve, da 2 a 3 clinici senior, che hanno avuto esperienza con il cerchiaggio, eseguiranno il cerchiaggio cervicale, utilizzando la tecnica di Mc Donald, in anestesia spinale con una singola dose di antibiotici profilattici.

Per coloro che sono stati randomizzati al gruppo del pessario, un pessario in silicone morbido, flessibile, acquistato dal produttore (Arabin®, Dr Arabin GmbH & Co KG, Germania), verrà inserito attraverso la vagina, verso l'alto intorno alla cervice da 4 medici senior, che avevano avuto esperienza con il pessario usato, entro una settimana dalla randomizzazione. La dimensione del pessario sarà determinata al momento dell'ispezione dello speculum (Arabin e Alfirevic, 2013).

Nel gruppo cerchiaggio più progesterone, 400 mg di progesterone vaginale, acquistato dal produttore (Cyclogest® 400mg, Actavis, Regno Unito), verrà applicato una volta al giorno prima di coricarsi, entro due giorni dall'inserimento del cerchiaggio. Ai partecipanti verrà chiesto di registrare la loro domanda di droga in un foglio del diario del paziente per un massimo di 140 giorni.

Nel gruppo pessario più progesterone, 400 mg di progesterone vaginale, acquistati dal produttore (Cyclogest® 400mg, Actavis, Regno Unito), verranno applicati una volta al giorno prima di coricarsi, entro due giorni dall'inserimento del pessario, in aggiunta al pessario che è stato collocato. Ai partecipanti verrà chiesto di registrare la loro domanda di droga in un foglio del diario del paziente per un massimo di 147 giorni.

In tutti i gruppi, i partecipanti saranno rivalutati 14 giorni dopo la randomizzazione per ogni possibile evento avverso. Successivamente, i partecipanti saranno visti mensilmente o settimanalmente secondo il protocollo locale. La misurazione della CL non verrà eseguita di routine dopo la randomizzazione, a meno che non sia la preferenza dei pazienti. Nel caso in cui il CL sia stato accorciato, eventuali ulteriori interventi saranno basati sulla decisione del clinico dopo una discussione con il paziente.

In caso di rottura prematura delle membrane, sanguinamento vaginale attivo, altri segni di travaglio pretermine o grave disagio per la paziente, il progesterone vaginale e il pessario o il cerchiaggio verranno rimossi. Se i partecipanti sviluppano un travaglio pretermine (minacciato), riceveranno un trattamento secondo il protocollo locale. L'intervento verrà interrotto a 37 0/7 settimane di gestazione o al momento del parto.

Il tasso di conformità al progesterone verrà calcolato dividendo il numero di dosi di progesterone utilizzate dall'ultima visita per il numero di dosi di progesterone che avrebbero dovuto essere utilizzate dall'ultima visita. Le donne saranno definite conformi quando il tasso di conformità sarà superiore all'80%.

L'analisi statistica sarà condotta secondo il principio dell'intenzione di trattare, in cui tutte le donne randomizzate saranno considerate nel confronto primario tra i gruppi di trattamento. L'analisi per protocollo può essere condotta, ma questi risultati sarebbero considerati solo esplorativi. Tutti i test saranno a due code e le differenze con p-value <0,05 saranno considerate statisticamente significative.

In considerazione del disegno fattoriale due per due, l'analisi verrà eseguita separatamente per il cerchiaggio rispetto al pessario e per il progesterone rispetto all'assenza di progesterone. Verificheremo l'interazione tra CL ed effetto del trattamento su PTB <34 settimane e il composito di scarsi risultati perinatali.

È prevista un'analisi di sottogruppo pre-specificata nelle donne con CL <25° percentile e al 25-50° percentile, 50-75° percentile e >75° percentile. Il percentile sarà determinato in base al CL di tutte le donne dopo la randomizzazione.

Un piano di analisi statistica dettagliato separato sarà sviluppato e completato prima del blocco dei dati.

I dati dei singoli partecipanti che sono alla base dei risultati riportati in questo articolo, dopo la deidentificazione (testo, tabelle, figure e appendici) e il protocollo di studio saranno disponibili, su richiesta dei ricercatori il cui uso proposto dei dati è stato approvato da un comitato di revisione indipendente ( “intermediario istruito”) individuato a tal fine per il raggiungimento degli obiettivi nella proposta approvata. I dati saranno disponibili all'inizio dei 9 mesi e alla fine dei 36 mesi successivi alla pubblicazione dell'articolo. Le proposte devono essere indirizzate a bsvinh.dq@myduchospital.vn. Per ottenere l'accesso, i richiedenti dati dovranno firmare un accordo di accesso ai dati. I dati sono disponibili per 5 anni su https://www.project-redcap.org/.