Použití NSAID a hojení po zlomeninách tibie a ruptuře Achillovy šlachy

Specifické cíle Oddělení urgentního příjmu (ED) obvykle slouží jako první linie pro pacienty se zlomeninami a rupturami šlach. Kontrola bolesti u těchto pacientů je základním úkolem lékaře na ED. S příchodem opioidní epidemie jsou lékaři na ED stále více nakloněni předepisování neomamných léků proti bolesti, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Přesto jsou účinky NSAID na muskuloskeletální hojení vysoce kontroverzní. Existují určité důkazy, že NSAID mohou bránit osteoblastům v obnově kosti po zlomeninách inhibicí COX-2. Některé retrospektivní studie skutečně zjistily, že užívání NSAID je spojeno se zvýšeným výskytem nepřihojení zlomenin po zlomeninách diafýzy acetabula, tibie a diafýzy humeru, zatímco jiné studie neuvádějí žádný rozdíl. Jediné prospektivní randomizované kontrolované studie hodnotící účinky NSAID na hojení zlomenin neuváděly žádný účinek použití NSAID na hojení po Collesových zlomeninách; tyto pokusy však pravděpodobně nebyly dostatečně silné, aby odhalily rozdíl v míře neúrody. Zde navrhuji pilotovat první velkou, prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii zkoumající účinky NSAID na hojení po zlomeninách tibie, které jsou náchylné k nezhojení.

Podobně jako u zlomenin jsou účinky NSAID na hojení šlach nejasné. Některé studie naznačují, že NSAID mohou inhibovat proliferaci a migraci šlachových buněk po poranění, zatímco jiné studie naznačují, že NSAID zvyšují syntézu kolagenu. Studie na hlodavcích jsou stejně rozporuplné, přičemž některé zprávy o horších výsledcích spojených s užíváním NSAID a jiné studie nevykazují žádný rozdíl. Nedávno jsem získal předběžná data ukazující, že užívání NSAID po ruptuře Achillovy šlachy je spojeno s horšími funkčními výsledky, jak bylo měřeno pomocí skóre ATRS (Achilles Tendon Total Rupture Score). I když se jednalo o první studii zkoumající účinky užívání NSAID na zotavení po ruptuře Achillovy šlachy u lidí, údaje byly retrospektivní, pozorovací a nebyly zaslepené. Zde navrhuji pilotovat první prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii ke stanovení účinků NSAID na zotavení po ruptuře Achillovy šlachy.

Cíl 1: Zjistit, zda je užívání NSA spojeno se zvýšeným výskytem nezhojování zlomenin a horším funkčním zotavením šest měsíců po zlomeninách tibie.

Hypotéza: Předpokládám, že užívání NSA po zlomeninách tibie bude spojeno se zvýšeným výskytem neshojení zlomeniny a horším funkčním zotavením.

Cíl 2: Zjistit, zda je užívání NSA spojeno s horším funkčním zotavením šest měsíců po ruptuře Achillovy šlachy.

Hypotéza: Předpokládám, že užívání NSA po ruptuře Achillovy šlachy bude spojeno s horším funkčním zotavením.

Experimentální přístup: Dospělí pacienti (ve věku 18 let a více) přicházejí na pohotovostní oddělení Ronalda Regana na Kalifornské univerzitě v Los Angeles (UCLA), pohotovostní oddělení UCLA v Santa Monice nebo na ortopedickou kliniku UCLA po hodinách akutní péče do 24 hodin od ošetření. zlomenina holenní kosti nebo ruptura Achillovy šlachy budou podrobeny screeningu pro způsobilost k účasti. Pacienti budou vyloučeni, pokud mají kontraindikaci užívání ibuprofenu nebo acetaminofenu, pokud nemají přístup k e-mailu, pokud se nechtějí zúčastnit, pokud vyžadují urgentní chirurgický zákrok (jako je otevřená zlomenina), pokud mají diagnózou osteoporózy nebo pokud již od úrazu užívali léky proti bolesti. Těhotné ženy budou vyloučeny z důvodu neschopnosti užívat NSAID. Děti budou vyloučeny kvůli rozdílům v hojení kostí a šlach. ED představuje optimální prostředí pro provádění této studie, protože většina pacientů se zpočátku akutně dostaví k ED s těmito poraněními, často před tím, než začnou užívat jakýkoli lék proti bolesti.

Pokud se pacienti rozhodnou pro účast, budou randomizováni k podávání buď Ibuprofenu (600 mg ústy každých 6 hodin podle potřeby při bolesti) nebo acetaminofenu (650 mg ústy každých 6 hodin podle potřeby při bolesti). K vytvoření plánu randomizace použiji návrh permutovaných bloků. Randomizace bude stratifikována podle pohlaví. Ke skrytí přidělení budou použity zalepené obálky. Ošetřující lékař při propuštění otevře obálku a poskytne přidělený studijní lék a lahvičku na předpis. Pacientům bude poskytnuta zásoba jim přidělených léků proti bolesti na jeden měsíc. Pacienti a poskytovatelé budou zaslepeni, jaké léky pacient dostal. Jednotlivé kapsle léků budou formulovány tak, aby postrádaly identifikační údaje. Koordinátoři studie zaznamenají náhodně vygenerované identifikační číslo studie pacientů a číslo lahvičky na předpis v Qualtrics, online zdroji vyhovujícím HIPAA, který shromažďuje, ukládá a analyzuje data. Demografické informace, jako je věk a pohlaví, budou také uloženy v Qualtrics. Každý týden po dobu jednoho měsíce bude pacientům zaslán e-mail s odkazem, který je požádá o vyplnění průzkumu Qualtrics, aby nahlásili 1) počet zbývajících pilulek, 2) jejich průměrnou stupnici bolesti v rozmezí 1–9, 3) jaké další léky užívají užívali, pokud nějaké, a 4) zda se u nich vyskytly nějaké vedlejší účinky nebo komplikace související s léky. Tímto způsobem určíme načasování podávání léků pro každého pacienta a kvantifikujeme úroveň bolesti každého pacienta a zároveň posoudíme bezpečnost pacienta.

Šest měsíců po zranění budou pacienti, kteří utrpěli zlomeniny holenní kosti, opakovaně rentgenováni. Těmto pacientům bude v tuto chvíli zaslán e-mailem jeden závěrečný průzkum společnosti Qualtrics, který určí jejich průměrný stupeň bolesti na stupnici 1-9, jejich funkční zotavení na stupnici od 1 do 3 (mírné, středně těžké nebo těžké poškození) a zda podstoupili léčbu, jako je fyzikální terapie nebo operace. Průzkum také posoudí faktory životního stylu, o kterých je známo, že zvyšují míru neúrody, včetně tělesného habitu, zdravotních problémů a dalších užívaných léků.

Šest měsíců po zařazení bude pacientům, kteří si přetrhli Achillovu šlachu, zaslán e-mailem odkaz na průzkum společnosti Qualtrics. V tomto průzkumu jim bude položeno 10 otázek s odpověďmi na stupnici od 0 do 10, které zahrnují ATRS (29). Vyšší skóre (ze 100) znamená lepší funkční výsledky. Pacienti budou také dotázáni, zda podstoupili léčbu, jako je fyzikální terapie nebo chirurgický zákrok. V tomto průzkumu bude také hodnocen tělesný habitus, zdravotní problémy, jiné užívané léky, kouření, těhotenství a užívání fluorochinolonů, protože tyto faktory mohou mít vliv na zotavení šlach.