Utilisation et guérison des AINS après des fractures du tibia et des ruptures du tendon d'Achille

Objectifs spécifiques Le service des urgences (ED) sert généralement de première ligne pour les patients souffrant de fractures et de ruptures de tendons. Le contrôle de la douleur chez ces patients est une tâche essentielle du médecin urgentiste. Avec l'avènement de l'épidémie d'opioïdes, les médecins des urgences sont de plus en plus enclins à prescrire des analgésiques non narcotiques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Pourtant, les effets des AINS sur la cicatrisation musculo-squelettique sont très controversés. Il existe certaines preuves que les AINS peuvent empêcher les ostéoblastes de reconstruire l'os après des fractures en inhibant la COX-2. En effet, certaines études rétrospectives ont montré que l'utilisation d'AINS était associée à une incidence accrue de pseudarthrose après des fractures de la diaphyse acétabulaire, tibiale et humérale, tandis que d'autres études n'ont rapporté aucune différence. Les seuls essais contrôlés randomisés prospectifs évaluant les effets des AINS sur la cicatrisation des fractures n'ont rapporté aucun effet de l'utilisation des AINS sur la cicatrisation après des fractures de Colles ; cependant, ces essais n'étaient probablement pas suffisamment puissants pour détecter une différence dans les taux de pseudarthrose. Ici, je propose de piloter la première grande étude prospective, randomisée et en double aveugle examinant les effets des AINS sur la guérison après des fractures du tibia, qui sont vulnérables à la pseudarthrose.

Comme pour les fractures, les effets des AINS sur la cicatrisation des tendons ne sont pas clairs. Certaines études suggèrent que les AINS peuvent inhiber la prolifération et la migration des cellules tendineuses après une blessure, tandis que d'autres études indiquent que les AINS améliorent la synthèse du collagène. Les études sur les rongeurs sont également contradictoires, certains rapports faisant état de pires résultats associés à l'utilisation d'AINS et d'autres études ne montrant aucune différence. Récemment, j'ai obtenu des données préliminaires montrant que l'utilisation d'AINS après des ruptures du tendon d'Achille est associée à de moins bons résultats fonctionnels, mesurés par le score de rupture totale du tendon d'Achille (ATRS). Bien qu'il s'agisse de la première étude examinant les effets de l'utilisation d'AINS sur la récupération après une rupture du tendon d'Achille chez l'homme, les données étaient rétrospectives, observationnelles et non en aveugle. Ici, je propose de piloter la première étude prospective, randomisée, en double aveugle pour déterminer les effets des AINS sur la récupération après des ruptures du tendon d'Achille.

Objectif 1 : Déterminer si l'utilisation d'AINS est associée à une incidence accrue de pseudarthrose fracturaire et à une moins bonne récupération fonctionnelle six mois après une fracture du tibia.

Hypothèse : J'émets l'hypothèse que l'utilisation d'AINS après des fractures du tibia sera associée à une incidence accrue de pseudarthrose des fractures et à une moins bonne récupération fonctionnelle.

Objectif 2 : Déterminer si l'utilisation d'AINS est associée à une moins bonne récupération fonctionnelle six mois après les ruptures du tendon d'Achille.

Hypothèse : J'émets l'hypothèse que l'utilisation d'AINS après des ruptures du tendon d'Achille sera associée à une moins bonne récupération fonctionnelle.

Approche expérimentale : Patients adultes (18 ans et plus) se présentant au service d'urgence Ronald Regan de l'Université de Californie à Los Angeles (UCLA), au service d'urgence de l'UCLA Santa Monica ou à la clinique de soins aigus après les heures d'ouverture de l'UCLA dans les 24 heures suivant le maintien une fracture du tibia ou une rupture du tendon d'Achille sera examinée pour être admissible à participer. Les patients seront exclus s'ils ont une contre-indication à l'utilisation d'ibuprofène ou d'acétaminophène, s'ils n'ont pas accès au courrier électronique, s'ils ne souhaitent pas participer, s'ils nécessitent une intervention chirurgicale urgente (telle qu'une fracture ouverte), s'ils ont un diagnostic d'ostéoporose ou s'ils ont déjà pris des analgésiques depuis leur blessure. Les femmes enceintes seront exclues en raison de leur incapacité à prendre des AINS. Les enfants seront exclus en raison de différences dans la cicatrisation des os et des tendons. Le service d'urgence représente l'environnement optimal dans lequel mener cette étude, car la plupart des patients se présenteront initialement au service d'urgence avec ces blessures, souvent avant de prendre des analgésiques.

Si les patients choisissent de participer, ils seront randomisés pour recevoir soit de l'ibuprofène (600 mg par voie orale toutes les 6 heures au besoin pour la douleur) ou de l'acétaminophène (650 mg par voie orale toutes les 6 heures au besoin pour la douleur). J'utiliserai une conception de bloc permuté pour développer le calendrier de randomisation. La randomisation sera stratifiée par sexe. Des enveloppes scellées seront utilisées pour dissimuler l'attribution. Le médecin traitant ouvrira l'enveloppe et fournira le médicament à l'étude assigné et le flacon d'ordonnance à la sortie. Les patients recevront un approvisionnement d'un mois de leur analgésique assigné. Les patients et les prestataires ne sauront pas quels médicaments le patient a reçus. Les capsules de médicament individuelles seront formulées sans informations d'identification. Les coordinateurs de l'étude enregistreront le numéro d'identification de l'étude et le numéro du flacon de prescription générés au hasard par les patients dans Qualtrics, une ressource en ligne conforme à la loi HIPAA qui collecte, stocke et analyse les données. Les informations démographiques telles que l'âge et le sexe seront également stockées dans Qualtrics. Chaque semaine pendant un mois, les patients recevront un e-mail avec un lien leur demandant de répondre à une enquête Qualtrics pour signaler 1) le nombre de pilules restantes, 2) leur échelle de douleur moyenne allant de 1 à 9, 3) les médicaments supplémentaires qu'ils pris, le cas échéant, et 4) s'ils ont subi des effets secondaires ou des complications liés aux médicaments. De cette façon, nous déterminerons le moment de l'administration des médicaments pour chaque patient et quantifierons le niveau de douleur de chaque patient, tout en évaluant la sécurité du patient.

Six mois après la blessure, les patients qui ont subi des fractures du tibia recevront des radiographies répétées. Une enquête Qualtrics finale sera alors envoyée par e-mail à ces patients pour déterminer leur degré moyen de douleur sur une échelle de 1 à 9, leur récupération fonctionnelle sur une échelle de 1 à 3 (déficience légère, modérée ou sévère) et s'ils ont subi des traitements tels que la physiothérapie ou la chirurgie. L'enquête évaluera également les facteurs de style de vie connus pour augmenter les taux de pseudarthrose, notamment l'habitus corporel, les problèmes médicaux et les autres médicaments pris.

Six mois après l'inscription, les patients qui ont rompu leur tendon d'Achille recevront un lien vers une enquête Qualtrics par e-mail. Dans cette enquête, on leur posera 10 questions avec des réponses sur une échelle de 0 à 10 qui composent l'ATRS (29). Un score plus élevé (sur 100) indique de meilleurs résultats fonctionnels. On demandera également aux patients s'ils ont subi des traitements tels que la physiothérapie ou la chirurgie. L'habitus corporel, les problèmes médicaux, les autres médicaments pris, le statut tabagique, le statut de grossesse et l'utilisation de fluoroquinolone seront également évalués dans cette enquête, car ces facteurs peuvent avoir un impact sur la récupération des tendons.