NSAID-Einsatz und Heilung nach Tibiafrakturen und Achillessehnenrissen

Spezifische Ziele Die Notaufnahme (ED) dient in der Regel als erste Anlaufstelle für Patienten mit Frakturen und Sehnenrissen. Die Schmerzkontrolle für diese Patienten ist eine wesentliche Aufgabe des ED-Arztes. Mit dem Aufkommen der Opioid-Epidemie neigen ED-Ärzte immer mehr dazu, nicht-narkotische Schmerzmittel wie nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) zu verschreiben. Die Auswirkungen von NSAIDs auf die muskuloskelettale Heilung sind jedoch sehr umstritten. Es gibt Hinweise darauf, dass NSAIDs Osteoblasten daran hindern können, Knochen nach Frakturen wieder aufzubauen, indem sie COX-2 hemmen. In der Tat haben einige retrospektive Studien festgestellt, dass die Verwendung von NSAID mit einer erhöhten Inzidenz von Pseudarthrosen nach Azetabulum-, Tibia- und Humerusschaftfrakturen verbunden ist, während andere Studien keinen Unterschied berichteten. Die einzigen prospektiven randomisierten kontrollierten Studien, die die Auswirkungen von NSAIDs auf die Frakturheilung untersuchten, berichteten über keine Wirkung der NSAID-Anwendung auf die Heilung nach Colles-Frakturen; Diese Studien waren jedoch wahrscheinlich zu schwach, um einen Unterschied in den Raten der Pseudarthrosen aufzudecken. Hier schlage ich vor, die erste große, prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie durchzuführen, die die Auswirkungen von NSAIDs auf die Heilung nach Tibiafrakturen untersucht, die anfällig für Pseudarthrosen sind.

Ähnlich wie bei Frakturen sind die Wirkungen von NSAIDs auf die Sehnenheilung unklar. Einige Studien legen nahe, dass NSAIDs die Proliferation und Migration von Sehnenzellen nach einer Verletzung hemmen können, während andere Studien darauf hindeuten, dass NSAIDs die Kollagensynthese verbessern. Nagetierstudien sind gleichermaßen widersprüchlich, wobei einige Berichte über schlechtere Ergebnisse im Zusammenhang mit der Verwendung von NSAIDs und andere Studien keinen Unterschied zeigen. Kürzlich habe ich vorläufige Daten erhalten, die zeigen, dass die Verwendung von NSAR nach Achillessehnenrupturen mit schlechteren funktionellen Ergebnissen verbunden ist, gemessen am Achillessehnen-Gesamtriss-Score (ATRS). Während dies die erste Studie war, die die Auswirkungen der Anwendung von NSAR auf die Genesung nach einem Achillessehnenriss beim Menschen untersuchte, waren die Daten retrospektiv, beobachtend und nicht verblindet. Hier schlage ich vor, die erste prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie zu pilotieren, um die Auswirkungen von NSAIDs auf die Genesung nach Achillessehnenrupturen zu bestimmen.

Ziel 1: Bestimmung, ob NSAID-Einsatz sechs Monate nach Tibiafrakturen mit einer erhöhten Inzidenz von Pseudarthrosen und einer schlechteren funktionellen Erholung assoziiert ist.

Hypothese: Ich stelle die Hypothese auf, dass die Anwendung von NSAR nach Tibiafrakturen mit einer erhöhten Inzidenz von Pseudarthrosen und einer schlechteren funktionellen Erholung einhergeht.

Ziel 2: Bestimmung, ob NSAID-Einsatz sechs Monate nach einem Achillessehnenriss mit einer schlechteren funktionellen Erholung verbunden ist.

Hypothese: Ich gehe davon aus, dass die Verwendung von NSAR nach Achillessehnenrupturen mit einer schlechteren funktionellen Erholung einhergeht.

Experimenteller Ansatz: Erwachsene Patienten (ab 18 Jahren), die sich innerhalb von 24 Stunden nach Erhalt entweder in der Ronald Regan-Notaufnahme der University of California Los Angeles (UCLA), der Notaufnahme der UCLA Santa Monica oder der UCLA Orthopaedic After-Hour-Akutklinik vorstellen eine Schienbeinfraktur oder Achillessehnenruptur wird auf Teilnahmeberechtigung geprüft. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie eine Kontraindikation für die Anwendung von Ibuprofen oder Acetaminophen haben, wenn sie keinen Zugang zu E-Mail haben, wenn sie nicht teilnehmen möchten, wenn sie eine dringende Operation benötigen (z. B. eine offene Fraktur), wenn dies der Fall ist eine Osteoporose-Diagnose vorliegt oder seit der Verletzung bereits Schmerzmittel eingenommen wurden. Schwangere Frauen werden aufgrund ihrer Unfähigkeit, NSAIDs einzunehmen, ausgeschlossen. Kinder werden aufgrund von Unterschieden in der Knochen- und Sehnenheilung ausgeschlossen. Die Notaufnahme stellt die optimale Umgebung für die Durchführung dieser Studie dar, da die meisten Patienten mit diesen Verletzungen zunächst akut in der Notaufnahme vorstellig werden, häufig bevor sie Schmerzmittel einnehmen.

Wenn Patienten sich für eine Teilnahme entscheiden, werden sie randomisiert und erhalten entweder Ibuprofen (600 mg oral alle 6 Stunden nach Bedarf gegen Schmerzen) oder Acetaminophen (650 mg oral alle 6 Stunden nach Bedarf gegen Schmerzen). Ich werde ein permutiertes Blockdesign verwenden, um den Randomisierungsplan zu entwickeln. Die Randomisierung erfolgt stratifiziert nach Geschlecht. Zur Verschleierung der Zuteilung werden verschlossene Umschläge verwendet. Der behandelnde Arzt öffnet den Umschlag und stellt das zugewiesene Studienmedikament und die verschreibungspflichtige Flasche bei der Entlassung bereit. Die Patienten erhalten einen einmonatigen Vorrat der ihnen zugewiesenen Schmerzmittel. Patienten und Anbieter werden darüber informiert, welche Medikamente der Patient erhalten hat. Die einzelnen Medikamentenkapseln werden so formuliert, dass keine identifizierenden Informationen vorhanden sind. Studienkoordinatoren erfassen die zufällig generierte Studienidentifikationsnummer und die Nummer der verschreibungspflichtigen Flasche der Patienten in Qualtrics, einer HIPAA-konformen Online-Ressource, die Daten sammelt, speichert und analysiert. Demografische Informationen wie Alter und Geschlecht werden ebenfalls in Qualtrics gespeichert. Die Patienten erhalten einen Monat lang jede Woche eine E-Mail mit einem Link, in dem sie aufgefordert werden, an einer Qualtrics-Umfrage teilzunehmen, um 1) die Anzahl der verbleibenden Pillen, 2) ihre durchschnittliche Schmerzskala von 1 bis 9 und 3) die zusätzlichen Medikamente zu melden eingenommen haben, falls vorhanden, und 4) ob bei ihnen medikamentenbedingte Nebenwirkungen oder Komplikationen aufgetreten sind. Auf diese Weise bestimmen wir den Zeitpunkt der Medikamentenverabreichung für jeden Patienten und quantifizieren das Schmerzniveau jedes Patienten, während wir die Patientensicherheit bewerten.

Sechs Monate nach der Verletzung werden Patienten mit Tibiafrakturen wiederholt geröntgt. Eine abschließende Qualtrics-Umfrage wird diesen Patienten zu diesem Zeitpunkt per E-Mail zugesandt, um ihren durchschnittlichen Schmerzgrad auf einer Skala von 1 bis 9, ihre funktionelle Erholung auf einer Skala von 1 bis 3 (leichte, mittelschwere oder schwere Beeinträchtigung) und zu bestimmen ob sie sich Behandlungen wie Physiotherapie oder Operation unterzogen haben. Die Umfrage wird auch Lebensstilfaktoren bewerten, von denen bekannt ist, dass sie die Pseudarthrosenrate erhöhen, einschließlich Körperhabitus, medizinische Probleme und andere eingenommene Medikamente.

Sechs Monate nach der Registrierung erhalten Patienten mit Achillessehnenriss per E-Mail einen Link zu einer Qualtrics-Umfrage. Bei dieser Umfrage werden ihnen 10 Fragen mit Antworten auf einer Skala von 0 bis 10 gestellt, die den ATRS (29) umfassen. Eine höhere Punktzahl (von 100) weist auf bessere funktionelle Ergebnisse hin. Die Patienten werden auch gefragt, ob sie sich Behandlungen wie Physiotherapie oder Operation unterzogen haben. Körperlicher Habitus, medizinische Probleme, andere eingenommene Medikamente, Raucherstatus, Schwangerschaftsstatus und die Verwendung von Fluorchinolonen werden bei dieser Umfrage ebenfalls bewertet, da diese Faktoren die Erholung der Sehne beeinflussen können.