Algoritmus Fearon v sebeřízení pacientů s warfarinem

Antagonisté vitaminu K (VKA), jako je warfarin, jsou velmi účinnými antikoagulancii pro prevenci trombózy. Warfarin je však také hlavní příčinou návštěv na pohotovosti a hospitalizací pro krvácivé komplikace. K monitorování antikoagulačního účinku warfarinu na hemostatický systém se používá laboratorní test koagulace, protrombinový čas (PT). Pro monitorování warfarinu je PT vyjádřen jako mezinárodní normalizovaný poměr (INR), aby se snížil dopad mezilaboratorních variací PT. U jedinců, kteří neužívají warfarin, je INR asi 1,0, zatímco většina pacientů na VKA vyžaduje INR mezi 2,0 a 3,0, aby se co nejlépe vyrovnala konkurenční rizika tromboembolie a krvácení.

Odpověď INR na warfarin může kolísat v důsledku změn zdravotního stavu, interakcí s jinými léky, změn v příjmu vitaminu K ve stravě, konzumace alkoholu i bez zjevné příčiny. Kromě toho se odpověď na změnu dávky warfarinu mezi pacienty liší, stejně jako doba potřebná k tomu, aby odpověď INR dosáhla ustáleného stavu. Podstatná část pacientů léčených warfarinem má stabilní INR a měsíc po měsíci zůstává na stejné týdenní udržovací dávce. Pacienti s variabilními INR, které mají za následek nízký podíl času v terapeutickém rozmezí INR (TTR), mají vyšší riziko krvácivých komplikací i tromboembolických příhod. Dobré TTR je obecně považováno za více než 60 % a TTR nad 72 % je považováno za vynikající. Čtvrtina až třetina pacientů má nestabilní výsledky INR a vyžadují častější monitorování a úpravu dávkování warfarinu. To je náročné pro pacienty i pro zdravotnické systémy. Mnoho z těchto pacientů zůstává nestabilních, i když byly vyloučeny lékové interakce, nepravidelný dietní příjem vitaminu K a vynechané dávky warfarinu, což ukazuje na potřebu lepších přístupů k úpravě dávek VKA v reakci na INR mimo rozsah.

Byly zkoumány intervence zaměřené na zlepšení stability INR během terapie warfarinem. Použití algoritmů dávkování warfarinu je jednou z intervencí spojených se zlepšenou stabilitou INR a sníženým rizikem tromboembolických a krvácivých komplikací a nižší mortalitou. Bylo také prokázáno, že self-management pacienta (PSM) léčby warfarinem pomocí INR získaných pacienty v jejich domácím prostředí pomocí monitorovacích zařízení INR v místě péče zlepšuje stabilitu INR a snižuje riziko tromboembolických komplikací a mortality. Bohužel americký zdravotnický systém zaostává za ostatními zeměmi v širokém přijímání těchto intervencí založených na důkazech pro zlepšení terapeutických výsledků warfarinu.

Mezi možná vysvětlení nedostatečného využití algoritmů dávkování warfarinu a PSM patří nedůvěra v algoritmy mezi poskytovateli antikoagulace, složitost spojená s používáním algoritmu, nedostatek validace algoritmu a úsilí potřebné k trénování pacientů v samostatném řízení. Vzhledem k tomu, že většina pacientů léčených warfarinem v USA je mimo cílové rozmezí INR přibližně ve 40 % případů, existuje kritická potřeba přístupů, které odstraní překážky pro přijetí osvědčených intervencí, jako je použití algoritmů dávkování warfarinu a PSM.

Algoritmus Fearon Mike Fearon, PhD vyvinul pacientem individualizovaný algoritmus dávkování warfarinu (Fearon Algorithm [FA]) k predikci výsledků INR pomocí parametrů odvozených z pacientovy předchozí historie dávkování warfarinu. Mezi klíčové parametry FA, ​​které nejsou dostupné u stávajících algoritmů dávkování warfarinu, patří: 1) citlivost na dávku warfarinu (tj. pravděpodobná změna INR oproti zvýšení dávky warfarinu), 2) optimální síla tablety warfarinu pro daného pacienta, 3) čas potřebný k dosažení INR v ustáleném stavu a 4) inherentní variabilita INR.

Algoritmy dávkování warfarinu obecně navrhují fixní procentuální změnu (např. 10 % až 20 %) k týdenní udržovací dávce warfarinu v reakci na výsledky INR mimo rozsah. I když je to zdánlivě jednoduché, trénovat pacienty, aby používali takové algoritmy během PSM, se ukázalo jako náročné. Na rozdíl od toho FA zahrnuje personalizovanou křivku dávka-účinek pro každého pacienta a předpovídá optimální dávku warfarinu potřebnou k vycentrování očekávaného INR pacienta v terapeutickém rozmezí. Citlivost pacienta na dávku warfarinu se používá k výpočtu optimální síly tablety pro změny dávky; citliví pacienti vyžadují nižší síly tablet, aby se usnadnilo postupné zvyšování dávkování warfarinu. Síla tablety se používá k zajištění co nejbližšího přiblížení optimální dávce warfarinu v mg/týden. FA odrazuje od úprav dávky warfarinu pro INR mírně se odchylující od terapeutického rozmezí a místo toho doporučuje dřívější opakované testování INR k potvrzení předpokládaného trendu nebo k prokázání stabilizace. Dřívější opakované testování INR lze nejlépe provést testováním pacienta pomocí monitorů INR v místě péče.

Další unikátní vlastností FA je přiřazování pravděpodobností pravděpodobnosti vyjádřené jako procento případů, kdy INR spadne v rozsahu hodnot INR pro každého pacienta. To umožňuje lékařům nebo pacientům vyhodnotit, zda extrémní hodnota INR vyžaduje okamžitou intervenci, nebo ji lze pouze příležitostně očekávat.

Odůvodnění FA poskytuje pochopení individuální odpovědi na dávku na warfarin. S personalizovaným přístupem k úpravám dávek warfarinu můžeme být schopni zlepšit TTR a ve větším měřítku snížit klinicky významné nežádoucí účinky. Navíc jednoduchost FA může usnadnit použití PSM u více pacientů v USA.

Navzdory zavedení přímých perorálních antikoagulancií (DOAC) bude warfarin v dohledné budoucnosti používán mnoha pacienty v USA. DOAC jsou kontraindikovány u pacientů s mechanickými srdečními chlopněmi a u pacientů s poruchou funkce ledvin. Někteří pacienti také preferují warfarin před DOAC a jiní si DOAC nemohou dovolit.

Předchozí pilotní studie FA ukázala slibné výsledky, ale také identifikovala příležitosti ke zlepšení. V této studii se stabilita INR zlepšila u 7 z 10 pacientů během období studie. Bylo také prokázáno, že léčba některých pacientů by se zlepšila změnou síly tablet warfarinu, aby bylo možné lépe doladit dávku. Studie také ukázala, že opakovaný test INR před změnou dávky warfarinu z optimální dávky může snížit nestabilitu INR způsobenou zbytečnými změnami dávky warfarinu. Hlavním nedostatkem této studie bylo selhání poskytovatelů antikoagulačních léků při dodržování algoritmu sledujícího INR mimo rozsah.

K prokázání proveditelnosti FA je proto nezbytná další studie. Je také důležité prokázat schopnost jak poskytovatelů antikoagulačních přípravků, tak pacientů používat FA, aby se rozšířilo používání PSM mezi pacienty s antikoagulací v USA.

Cíle studie Primární cíl: Porovnat měření kontroly INR (TTR, procenta INR v rozsahu (PIR) a distribuce chyb kontroly) mezi pacienty spravovanými poskytovateli služeb antikoagulačního managementu (AMS) bez FA (standardní fáze managementu), pacienty spravovanými AMS poskytovatelé využívající FA (FA AMS fáze) a pacienti využívající FA k podpoře PSM (FA PSM fáze).

Sekundární cíle: Porovnejte 1) podíl INR spojených se změnou dávky warfarinu (DC), 2) inherentní variabilitu INR, 3) závažné krvácivé příhody, 4) klinicky relevantní nezávažné krvácivé příhody, 5) jakoukoli krvácivou příhodu a 6) tromboembolické příhody (TE) mezi fázemi standardní léčby, FA AMS a FA PSM, jak bylo definováno výše.

Návrh studie Otevřená křížová studie s jedním středem