Fearon Algoritme i Warfarin Patient Self-Management

Vitamin K-antagonister (VKA) såsom warfarin er meget effektive antikoagulanter til forebyggelse af trombose. Warfarin er dog også en førende årsag til skadestuebesøg og hospitalsindlæggelser for blødningskomplikationer. En laboratorietest af koagulation, protrombintiden (PT), bruges til at overvåge warfarins antikoagulerende effekt på det hæmostatiske system. Til warfarinmonitorering er PT udtrykt som et internationalt normaliseret forhold (INR) for at reducere virkningen af ​​interlaboratorisk PT-variation. For personer, der ikke tager warfarin, er INR omkring 1,0, mens de fleste patienter på VKA kræver en INR mellem 2,0 og 3,0 for bedst at balancere de konkurrerende risici for tromboemboli og blødning.

INR-responsen på warfarin kan svinge som følge af ændringer i sundhedstilstand, interaktioner med andre lægemidler, ændringer i kosten af ​​vitamin K-indtag, alkoholforbrug, såvel som uden nogen åbenbar grund. Derudover varierer responsen på en ændring i warfarindosis mellem patienter, ligesom den tid, der kræves for at INR-responset når steady state. En betydelig del af de patienter, der behandles med warfarin, har stabile INR'er og forbliver på den samme ugentlige vedligeholdelsesdosis måned efter måned. Patienter med variable INR'er, hvilket resulterer i en lav andel af tiden i det terapeutiske INR-område (TTR), har en højere risiko for både blødningskomplikationer og tromboemboliske hændelser. God TTR anses generelt for at være over 60% og TTR over 72% anses for fremragende. En fjerdedel til en tredjedel af patienterne har ustabile INR-resultater og kræver hyppigere overvågning og justering af warfarindosis. Det er krævende for patienterne og også for sundhedssystemerne. Mange af disse patienter forbliver ustabile, selv når lægemiddelinteraktioner, uregelmæssigt vitamin K-indtag i kosten og glemte warfarindoser er blevet udelukket, hvilket indikerer behovet for forbedrede tilgange til justering af VKA-doser som svar på INR'er uden for området.

Interventioner rettet mod at forbedre INR-stabiliteten under warfarinbehandling er blevet undersøgt. Brug af warfarin-doseringsalgoritmer er en intervention forbundet med forbedret INR-stabilitet og nedsat risiko for tromboemboliske og blødende komplikationer og lavere dødelighed. Patientselvstyring (PSM) af warfarinbehandling ved hjælp af INR'er opnået af patienter i deres hjemmemiljø ved hjælp af point-of-care INR-monitoreringsanordninger har også vist sig at forbedre INR-stabiliteten og mindske risikoen for tromboemboliske komplikationer og dødelighed. Desværre halter det amerikanske sundhedssystem bagud i forhold til andre lande i udbredt anvendelse af disse evidensbaserede interventioner til forbedring af warfarin-terapeutiske resultater.

Potentielle forklaringer på underudnyttelsen af ​​warfarin-doseringsalgoritmer og PSM omfatter mistillid til algoritmer blandt antikoagulationsudbydere, kompleksitet forbundet med algoritmebrug, manglende algoritmevalidering og den indsats, der kræves for at træne patienter i selvledelse. Da de fleste patienter, der modtager warfarin-behandling i USA, ligger uden for det målrettede INR-interval omkring 40 % af tiden, er der et kritisk behov for tilgange, der fjerner barrierer for at vedtage dokumenterede interventioner som brug af warfarin-doseringsalgoritmer og PSM.

Fearon-algoritmen Mike Fearon, PhD har udviklet en patient-individualiseret warfarin-doseringsalgoritme (Fearon-algoritmen [FA]) til at forudsige INR-resultater ved hjælp af parametre afledt af patientens tidligere warfarin-doseringshistorie. Nøgle FA-parametre, der ikke er tilgængelige med eksisterende warfarin-doseringsalgoritmer, omfatter: 1) warfarindosisfølsomhed (dvs. den sandsynlige ændring i INR fra en stigning i warfarindosis), 2) optimal warfarin-tabletstyrke for en given patient, 3) tid, der kræves for at nå INR steady state, og 4) iboende variabilitet af INR.

Warfarin-doseringsalgoritmer foreslår generelt en fast procentvis ændring (f.eks. 10 % til 20 %) til den ugentlige warfarin-vedligeholdelsesdosis som respons på INR-resultater uden for området. Selvom det tilsyneladende er ligetil, har det vist sig at være udfordrende at træne patienter til at bruge sådanne algoritmer under PSM. I modsætning hertil inkluderer FA en personlig dosis-effektkurve for hver patient og forudsiger den optimale warfarindosis, der kræves for at centrere patientens forventede INR i det terapeutiske område. Patientdosisfølsomhed for warfarin bruges til at beregne en optimal tabletstyrke til dosisændringer; sensitive patienter kræver lavere tabletstyrker for at lette trinvise stigninger i warfarin-doseringen. Tablettstyrken bruges til at give den nærmeste tilnærmelse til den optimale warfarindosis i mg/uge. FA fraråder warfarindosisjusteringer for INR'er, der moderat afviger fra det terapeutiske område, og opfordrer i stedet til tidligere gentagen INR-testning for at bekræfte en formodet tendens eller for at demonstrere stabilisering. Tidligere gentagen INR-test udføres bedst med patienttest ved brug af point-of-care INR-monitorer.

Et andet unikt træk ved FA er at tildele sandsynligheder for sandsynlighed udtrykt som den procentdel af gange, INR vil falde i et interval af INR-værdier for hver patient. Dette gør det muligt for klinikere eller patienter at vurdere, om en ekstrem INR-værdi kræver øjeblikkelig indgriben eller blot kan forventes lejlighedsvis.

Begrundelse FA giver en forståelse af den individuelle dosis-respons på warfarin. Med en personlig tilgang til warfarindosisjusteringer kan vi muligvis forbedre TTR og i større skala reducere klinisk vigtige bivirkninger. Derudover kan FA's enkelhed lette brugen af ​​PSM hos flere patienter i USA.

På trods af introduktionen af ​​direkte orale antikoagulantia (DOAC'er) vil warfarin blive brugt af mange patienter i USA i en overskuelig fremtid. DOAC'er er kontraindiceret hos patienter med mekaniske hjerteklapper og hos patienter med nedsat nyrefunktion. Nogle patienter foretrækker også warfarin frem for DOAC'er, og andre har ikke råd til DOAC'er.

En tidligere FA-pilotundersøgelse viste lovende resultater, men identificerede også forbedringsmuligheder. I denne undersøgelse forbedredes stabiliteten af ​​INR'er hos 7 ud af 10 patienter i løbet af undersøgelsesperioden. Det blev også påvist, at behandlingen af ​​nogle patienter ville forbedres ved at skifte warfarin-tabletstyrke for at muliggøre bedre finjustering af dosis. Undersøgelsen viste også, at en INR-gentest, før warfarindosis ændres fra den optimale dosis, kan reducere INR-ustabilitet som følge af unødvendige ændringer i warfarindosis. En væsentlig fejl ved denne undersøgelse var, at antikoagulationsudbydere ikke kunne overholde algoritmen efter INR'er uden for rækkevidde.

Derfor er endnu en undersøgelse nødvendig for at påvise gennemførligheden af ​​FA. Det er også vigtigt at demonstrere evnen hos både antikoagulationsudbydere og patienter til at bruge FA for at udvide brugen af ​​PSM blandt amerikanske antikoagulerede patienter.

Undersøgelsens mål Primært mål: Sammenligne mål for INR-kontrol (TTR, procent INR'er i rækkevidde (PIR) og kontrolfejlfordeling) mellem patienter administreret af udbydere af antikoagulationsstyringstjenester (AMS) uden FA (standardbehandlingsfase), patienter administreret af AMS udbydere, der bruger FA (FA AMS-fasen), og patienter, der bruger FA til at understøtte PSM (FA PSM-fasen).

Sekundære mål: Sammenlign 1) andelen af ​​INR'er forbundet med en warfarindosisændring (DC), 2) iboende INR-variabilitet, 3) større blødningshændelser, 4) klinisk relevante ikke-større blødningshændelser, 5) enhver blødningshændelse og 6) tromboemboliske hændelser (TE) mellem standardbehandlings-, FA AMS- og FA PSM-faserne som defineret tidligere.

Studiedesign Open label single-center cross-over undersøgelse