Fearon-algoritmi varfariinipotilaiden itsehallinnassa

K-vitamiiniantagonistit (VKA), kuten varfariini, ovat erittäin tehokkaita antikoagulantteja tromboosien ehkäisyssä. Varfariini on kuitenkin myös johtava päivystyskäyntien ja sairaalahoitojen syy verenvuotokomplikaatioiden vuoksi. Laboratoriotestiä hyytymisestä, protrombiiniaikaa (PT), käytetään varfariinin antikoagulanttivaikutuksen seuraamiseen hemostaattiseen järjestelmään. Varfariinin seurannassa PT ilmaistaan ​​kansainvälisenä normalisoituna suhteena (INR) laboratorioiden välisen PT-vaihtelun vaikutuksen vähentämiseksi. Henkilöillä, jotka eivät käytä varfariinia, INR on noin 1,0, kun taas useimmat VKA-potilaat tarvitsevat INR-arvon välillä 2,0–3,0 tasapainottaakseen parhaiten kilpailevat tromboembolian ja verenvuodon riskit.

Varfariinin INR-vaste voi vaihdella terveydentilan muutosten, yhteisvaikutusten muiden lääkkeiden kanssa, muutoksien K-vitamiinin saannissa, alkoholin kulutuksessa sekä ilman näkyvää syytä. Lisäksi vaste varfariiniannoksen muutokseen vaihtelee potilaiden välillä, samoin kuin aika, joka tarvitaan INR-vasteen saavuttamiseen vakaan tilan saavuttamiseksi. Huomattavalla osalla varfariinilla hoidetuista potilaista INR on vakaa, ja ne jatkavat samaa viikoittaista ylläpitoannosta kuukausittain. Potilailla, joiden INR-arvot vaihtelevat, mikä johtaa pieneen osuuteen ajasta terapeuttisella INR-alueella (TTR), on suurempi sekä verenvuotokomplikaatioiden että tromboembolisten tapahtumien riski. Hyvän TTR:n katsotaan yleensä olevan yli 60 % ja TTR:n yli 72 % katsotaan erinomaiseksi. Neljänneksellä tai kolmanneksella potilaista INR-tulokset ovat epävakaat, ja ne vaativat useammin seurantaa ja varfariinin annostuksen säätöä. Tämä on vaativaa potilailta ja myös terveydenhuoltojärjestelmiltä. Monet näistä potilaista pysyvät epävakaina, vaikka lääkkeiden yhteisvaikutukset, epäsäännöllinen K-vitamiinin saanti ruokavaliosta ja varfariiniannosten väliin jääminen on jätetty pois, mikä osoittaa, että VKA-annosten säätämiseen tarvitaan parempia menetelmiä vasteena vaihteluvälin ulkopuolisiin INR-arvoihin.

Interventioita, joiden tarkoituksena on parantaa INR-stabiilisuutta varfariinihoidon aikana, on tutkittu. Varfariinin annostelualgoritmien käyttö on yksi interventio, joka liittyy parantuneeseen INR-vakauteen ja pienentyneeseen tromboembolisten ja verenvuotokomplikaatioiden riskiin ja alhaisempaan kuolleisuuteen. Varfariinihoidon potilaiden itsehallinnon (PSM) käyttämällä INR-arvoja, jotka potilaat ovat saaneet kotiympäristössään käyttämällä hoitopisteen INR-valvontalaitteita, on myös osoitettu parantavan INR:n vakautta ja vähentävän tromboembolisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden riskiä. Valitettavasti Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmä on jäljessä muista maista näiden näyttöön perustuvien toimenpiteiden laajassa käyttöönotossa varfariinin terapeuttisten tulosten parantamiseksi.

Mahdollisia selityksiä varfariinin annostelusalgoritmien ja PSM:n vajaakäytölle ovat antikoagulaatiolääkkeiden tarjoajien epäluottamus algoritmeihin, algoritmien käyttöön liittyvä monimutkaisuus, algoritmin validoinnin puute ja potilaiden itsehallinnan kouluttaminen. Koska suurin osa Yhdysvalloissa varfariinihoitoa saavista potilaista on noin 40 % ajasta tavoiteltavan INR-alueen ulkopuolella, on olemassa kriittinen tarve lähestymistavoille, jotka poistavat esteet todistettujen interventioiden, kuten varfariinin annostelualgoritmien ja PSM:n, käyttöönotolta.

Fearon-algoritmi Mike Fearon, PhD on kehittänyt potilaskohtaisen varfariinin annostusalgoritmin (Fearon-algoritmi [FA]) ennustamaan INR-tuloksia käyttämällä parametreja, jotka on johdettu potilaan aikaisemmasta varfariiniannostushistoriasta. Keskeisiä FA-parametreja, joita ei ole saatavilla olemassa olevilla varfariinin annostelualgoritmeilla, ovat: 1) varfariiniannoksen herkkyys (eli INR:n todennäköinen muutos varfariiniannoksen lisäyksestä), 2) optimaalinen varfariinitabletin vahvuus tietylle potilaalle, 3) aika, joka tarvitaan saavuttamiseen. INR vakaa tila ja 4) INR:n luontainen vaihtelu.

Varfariinin annostelualgoritmit ehdottavat yleensä kiinteää prosentuaalista muutosta (esim. 10–20 %) viikoittaiseen varfariinin ylläpitoannokseen vasteena vaihteluvälin ulkopuolella oleviin INR-tuloksiin. Vaikka potilaiden kouluttaminen käyttämään tällaisia ​​algoritmeja PSM:n aikana näyttää yksinkertaiselta, se on osoittautunut haastavaksi. Sitä vastoin FA sisältää henkilökohtaisen annos-vaikutuskäyrän kullekin potilaalle ja ennustaa optimaalisen varfariiniannoksen, joka tarvitaan potilaan odotetun INR:n keskittämiseksi terapeuttiselle alueelle. Potilaan varfariiniannoksen herkkyyttä käytetään laskemaan optimaalinen tabletin vahvuus annosmuutoksia varten; herkät potilaat tarvitsevat pienempiä tablettivahvuuksia helpottaakseen varfariinin annostusta pienin askelin. Tabletin vahvuutta käytetään antamaan lähin likimääräinen optimaalinen varfariiniannosta mg/viikko. FA ei suosita varfariiniannoksen säätämistä INR-arvojen osalta, jotka poikkeavat kohtalaisesti terapeuttisesta vaihteluvälistä, ja rohkaisee sen sijaan toistamaan INR-testausta aiemmin epäillyn suuntauksen vahvistamiseksi tai stabiloitumisen osoittamiseksi. Aikaisempi toistuva INR-testaus onnistuu parhaiten potilastestauksella, jossa käytetään INR-monitoreja.

Toinen FA:n ainutlaatuinen ominaisuus on määrittää todennäköisyystodennäköisyydet, jotka ilmaistaan ​​prosenttiosuutena, jolloin INR putoaa INR-arvojen alueelle kullekin potilaalle. Näin lääkärit tai potilaat voivat arvioida, vaatiiko äärimmäinen INR-arvo välitöntä toimenpiteitä vai onko se yksinkertaisesti odotettavissa satunnaisesti.

Perustelut FA antaa käsityksen varfariinin yksilöllisestä annos-vasteesta. Henkilökohtaisella lähestymistavalla varfariiniannoksen säätämiseen voimme ehkä parantaa TTR:ää ja vähentää kliinisesti merkittäviä haittatapahtumia suuremmassa mittakaavassa. Lisäksi FA:n yksinkertaisuus voi helpottaa PSM:n käyttöä useammilla potilailla Yhdysvalloissa.

Huolimatta suorien oraalisten antikoagulanttien (DOAC) käyttöönotosta monet potilaat Yhdysvalloissa käyttävät varfariinia lähitulevaisuudessa. DOAC:t ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on mekaaniset sydänläppäimet ja munuaisten vajaatoiminta. Jotkut potilaat pitävät myös varfariinia DOAC-lääkkeiden sijaan, ja toisilla ei ole varaa DOAC:iin.

Edellinen FA-pilottitutkimus osoitti lupaavia tuloksia, mutta tunnisti myös parannusmahdollisuuksia. Tässä tutkimuksessa INR-arvojen stabiilius parani 7 potilaalla 10:stä tutkimusjakson aikana. Osoitettiin myös, että joidenkin potilaiden hoito parantuisi vaihtamalla varfariinitablettien vahvuuksia annoksen paremman hienosäädön mahdollistamiseksi. Tutkimus osoitti myös, että INR-uudelleentesti ennen varfariiniannoksen muuttamista optimiannoksesta voi vähentää INR:n epävakautta, joka johtuu tarpeettomista varfariiniannoksen muutoksista. Tämän tutkimuksen suuri puute oli se, että antikoagulanttien tarjoajat eivät noudattaneet algoritmia, kun INR-arvot olivat alueen ulkopuolella.

Siksi toinen tutkimus on tarpeen FA:n toteutettavuuden osoittamiseksi. On myös tärkeää osoittaa sekä antikoagulanttien tarjoajien että potilaiden kyky käyttää FA:ta PSM:n käytön laajentamiseksi Yhdysvalloissa antikoaguloituneiden potilaiden keskuudessa.

Tutkimuksen tavoitteet Ensisijainen tavoite: Vertaa INR-kontrollin mittareita (TTR, prosentuaalinen INR-arvo vaihteluvälillä (PIR) ja kontrollivirheiden jakautuminen) potilaiden välillä, joita hoitavat antikoagulaation hallintapalvelun (AMS) tarjoajat ilman FA:ta (standardihoitovaihe) ja AMS:n hoitamia potilaita. palveluntarjoajat, jotka käyttävät FA:ta (FA AMS -vaihe), ja potilaat, jotka käyttävät FA:ta PSM:n (FA PSM -vaihe) tukemiseen.

Toissijaiset tavoitteet: Vertaa 1) varfariiniannoksen muutokseen (DC) liittyvien INR-arvojen osuutta, 2) luontaista INR-vaihtelua, 3) suuret verenvuototapahtumat, 4) kliinisesti merkitykselliset ei-vakavat verenvuototapahtumat, 5) kaikki verenvuototapahtumat ja 6) tromboemboliset tapahtumat (TE) standardihallinta-, FA AMS- ja FA PSM -vaiheiden välillä, kuten aiemmin on määritelty.

Study Design Avoin yhden keskuksen cross-over tutkimus