Algorytm Fearona w samokontroli pacjenta z warfaryną

Antagoniści witaminy K (VKA), tacy jak warfaryna, są bardzo skutecznymi antykoagulantami w zapobieganiu zakrzepicy. Jednak warfaryna jest również główną przyczyną wizyt na oddziałach ratunkowych i hospitalizacji z powodu powikłań krwotocznych. Laboratoryjny test krzepnięcia, czas protrombinowy (PT), służy do monitorowania przeciwzakrzepowego działania warfaryny na układ hemostatyczny. W przypadku monitorowania warfaryny PT wyraża się jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) w celu zmniejszenia wpływu zmienności międzylaboratoryjnej PT. Dla osób nieprzyjmujących warfaryny INR wynosi około 1,0, podczas gdy większość pacjentów leczonych VKA wymaga INR między 2,0 a 3,0, aby jak najlepiej zrównoważyć konkurujące ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej i krwawienia.

Odpowiedź INR na warfarynę może zmieniać się w wyniku zmian stanu zdrowia, interakcji z innymi lekami, zmian w spożyciu witaminy K w diecie, spożycia alkoholu, a także bez wyraźnej przyczyny. Ponadto reakcja na zmianę dawki warfaryny różni się u poszczególnych pacjentów, podobnie jak czas potrzebny do osiągnięcia stanu stacjonarnego przez INR. Znaczna część pacjentów leczonych warfaryną ma stabilne INR i pozostaje na tej samej tygodniowej dawce podtrzymującej miesiąc po miesiącu. Pacjenci ze zmiennym INR skutkującym niskim odsetkiem czasu w terapeutycznym zakresie INR (TTR) mają większe ryzyko zarówno powikłań krwotocznych, jak i incydentów zakrzepowo-zatorowych. Ogólnie uważa się, że dobry TTR wynosi ponad 60%, a TTR powyżej 72% jest uważany za doskonały. Jedna czwarta do jednej trzeciej pacjentów ma niestabilne wyniki INR i wymaga częstszego monitorowania i dostosowania dawki warfaryny. Jest to wymagające zarówno dla pacjentów, jak i dla systemów opieki zdrowotnej. Wielu z tych pacjentów pozostaje niestabilnych nawet po wykluczeniu interakcji lekowych, nieregularnego przyjmowania witaminy K w diecie i pominiętych dawek warfaryny, co wskazuje na potrzebę ulepszonych metod dostosowywania dawek VKA w odpowiedzi na INR poza zakresem.

Zbadano interwencje mające na celu poprawę stabilności INR podczas leczenia warfaryną. Stosowanie algorytmów dawkowania warfaryny jest jedną z interwencji związanych z poprawą stabilności INR i zmniejszonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych oraz mniejszą śmiertelnością. Wykazano również, że samodzielne zarządzanie przez pacjenta (PSM) leczenia warfaryną przy użyciu INR uzyskanych przez pacjentów w ich środowisku domowym za pomocą urządzeń do monitorowania INR w miejscu opieki poprawia stabilność INR i zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i śmiertelności. Niestety, amerykański system opieki zdrowotnej pozostaje w tyle za innymi krajami, jeśli chodzi o szerokie przyjęcie tych opartych na dowodach interwencji w celu poprawy wyników leczenia warfaryną.

Potencjalne wyjaśnienia niedostatecznego wykorzystania algorytmów dawkowania warfaryny i PSM obejmują nieufność do algorytmów wśród dostawców leków przeciwkrzepliwych, złożoność związaną z użyciem algorytmu, brak walidacji algorytmu oraz wysiłek wymagany do szkolenia pacjentów w zakresie samodzielnego leczenia. Ponieważ większość pacjentów otrzymujących terapię warfaryną w USA znajduje się poza docelowym zakresem INR przez około 40% czasu, istnieje pilna potrzeba podejścia, które usunie bariery w przyjmowaniu sprawdzonych interwencji, takich jak stosowanie algorytmów dawkowania warfaryny i PSM.

Algorytm Fearona Dr Mike Fearon opracował algorytm dawkowania warfaryny zindywidualizowany dla pacjenta (algorytm Fearon [FA]) w celu przewidywania wyników INR przy użyciu parametrów pochodzących z historii wcześniejszego dawkowania warfaryny przez pacjenta. Kluczowe parametry FA niedostępne w przypadku istniejących algorytmów dawkowania warfaryny obejmują: 1) wrażliwość na dawkę warfaryny (tj. prawdopodobną zmianę INR w wyniku przyrostowej zmiany dawki warfaryny), 2) optymalną moc tabletki warfaryny dla danego pacjenta, 3) czas wymagany do osiągnięcia stan stacjonarny INR oraz 4) naturalna zmienność INR.

Algorytmy dawkowania warfaryny na ogół sugerują stałą zmianę procentową (np. 10% do 20%) do tygodniowej dawki podtrzymującej warfaryny w odpowiedzi na wyniki INR poza zakresem. Choć pozornie proste, szkolenie pacjentów w zakresie korzystania z takich algorytmów podczas PSM okazało się trudne. W przeciwieństwie do tego FA obejmuje spersonalizowaną krzywą dawka-efekt dla każdego pacjenta i przewiduje optymalną dawkę warfaryny wymaganą do wyśrodkowania oczekiwanego INR pacjenta w zakresie terapeutycznym. Czułość dawki warfaryny pacjenta jest wykorzystywana do obliczenia optymalnej mocy tabletki dla zmian dawki; wrażliwi pacjenci wymagają tabletek o mniejszej mocy, aby ułatwić stopniowe zwiększanie dawki warfaryny. Moc tabletki służy do zapewnienia najbliższego przybliżenia optymalnej dawki warfaryny w mg/tydzień. FA odradza dostosowywanie dawki warfaryny w przypadku INR umiarkowanie odbiegających od zakresu terapeutycznego i zamiast tego zachęca do wcześniejszego powtórzenia badania INR w celu potwierdzenia podejrzewanej tendencji lub wykazania stabilizacji. Wcześniejsze powtórne oznaczanie INR najlepiej jest przeprowadzać na pacjentach za pomocą monitorów INR w miejscu opieki.

Inną unikalną cechą FA jest przypisywanie prawdopodobieństwa prawdopodobieństwa wyrażonego jako procent przypadków, w których INR spadnie w zakresie wartości INR dla każdego pacjenta. Umożliwia to klinicystom lub pacjentom ocenę, czy ekstremalna wartość INR wymaga natychmiastowej interwencji, czy też należy się jej po prostu spodziewać od czasu do czasu.

Uzasadnienie FA zapewnia zrozumienie indywidualnej odpowiedzi na dawkę warfaryny. Dzięki spersonalizowanemu podejściu do dostosowywania dawki warfaryny możemy poprawić TTR i na większą skalę ograniczyć klinicznie istotne zdarzenia niepożądane. Ponadto prostota FA może ułatwić stosowanie PSM u większej liczby pacjentów w USA.

Pomimo wprowadzenia bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC) warfaryna będzie stosowana przez wielu pacjentów w USA w dającej się przewidzieć przyszłości. DOAC są przeciwwskazane u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Ponadto niektórzy pacjenci wolą warfarynę niż DOAC, a innych nie stać na DOAC.

Poprzednie badanie pilotażowe FA przyniosło obiecujące wyniki, ale także zidentyfikowało możliwości poprawy. W tym badaniu stabilność INR poprawiła się u 7 na 10 pacjentów w okresie badania. Wykazano również, że leczenie niektórych pacjentów można poprawić, zmieniając moc tabletek warfaryny, aby umożliwić lepsze dostosowanie dawki. Badanie wykazało również, że ponowne oznaczenie INR przed zmianą dawki warfaryny z dawki optymalnej może zmniejszyć niestabilność INR wynikającą z niepotrzebnych zmian dawki warfaryny. Główną wadą tego badania było nieprzestrzeganie algorytmu przez dostawców leków przeciwzakrzepowych po przekroczeniu INR.

Dlatego konieczne jest kolejne badanie, aby wykazać wykonalność FA. Ważne jest również wykazanie zdolności zarówno dostawców leków przeciwkrzepliwych, jak i pacjentów do stosowania FA w celu rozszerzenia stosowania PSM wśród pacjentów leczonych antykoagulantami w USA.

Cele badania Główny cel: Porównanie miar kontroli INR (TTR, procent INR w zakresie (PIR) i rozkład błędu kontroli) między pacjentami leczonymi przez dostawców usług zarządzania leczeniem przeciwkrzepliwym (AMS) bez FA (faza standardowego leczenia), pacjentami zarządzanymi przez AMS świadczeniodawcy korzystający z FA (faza FA AMS) oraz pacjenci korzystający z FA w celu wsparcia PSM (faza FA PSM).

Cele drugorzędne: Porównanie 1) odsetka INR związanych ze zmianą dawki warfaryny (DC), 2) wrodzonej zmienności INR, 3) dużych krwawień, 4) klinicznie istotnych krwawień innych niż poważne, 5) wszelkich krwawień oraz 6) zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (TE) między standardowym postępowaniem, fazami FA AMS i FA PSM, jak zdefiniowano wcześniej.

Projekt badania Otwarte jednoośrodkowe badanie krzyżowe