Fearon-Algorithmus im Warfarin-Patientenselbstmanagement

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin sind sehr wirksame Gerinnungshemmer zur Vorbeugung von Thrombosen. Warfarin ist jedoch auch eine der Hauptursachen für Notaufnahmen und Krankenhauseinweisungen wegen Blutungskomplikationen. Ein Labortest der Gerinnung, die Prothrombinzeit (PT), wird verwendet, um die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin auf das hämostatische System zu überwachen. Für die Warfarin-Überwachung wird die PT als international normalisiertes Verhältnis (INR) ausgedrückt, um die Auswirkungen von PT-Variationen zwischen Labors zu reduzieren. Für Personen, die kein Warfarin einnehmen, beträgt die INR etwa 1,0, während die meisten Patienten unter VKA eine INR zwischen 2,0 und 3,0 benötigen, um die konkurrierenden Risiken von Thromboembolien und Blutungen bestmöglich auszugleichen.

Die INR-Reaktion auf Warfarin kann aufgrund von Änderungen des Gesundheitszustands, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, Änderungen der Vitamin-K-Zufuhr mit der Nahrung, Alkoholkonsum sowie ohne ersichtlichen Grund schwanken. Darüber hinaus variiert die Reaktion auf eine Änderung der Warfarin-Dosis von Patient zu Patient, ebenso wie die Zeit, die erforderlich ist, damit die INR-Reaktion den Steady State erreicht. Ein beträchtlicher Anteil der mit Warfarin behandelten Patienten hat stabile INRs und bleibt Monat für Monat bei derselben wöchentlichen Erhaltungsdosis. Patienten mit variablen INRs, die zu einem geringen Anteil der Zeit im therapeutischen INR-Bereich (TTR) führen, haben ein höheres Risiko sowohl für Blutungskomplikationen als auch für thromboembolische Ereignisse. Eine gute TTR wird im Allgemeinen als über 60 % und eine TTR über 72 % als ausgezeichnet angesehen. Ein Viertel bis ein Drittel der Patienten haben instabile INR-Ergebnisse und erfordern eine häufigere Überwachung und Anpassung der Warfarin-Dosierung. Das ist anspruchsvoll für die Patienten und auch für die Gesundheitssysteme. Viele dieser Patienten bleiben instabil, selbst wenn Arzneimittelwechselwirkungen, unregelmäßige Vitamin-K-Einnahme mit der Nahrung und vergessene Warfarin-Dosen ausgeschlossen wurden, was auf die Notwendigkeit verbesserter Ansätze zur Anpassung der VKA-Dosen als Reaktion auf INRs außerhalb des Bereichs hinweist.

Interventionen zur Verbesserung der INR-Stabilität während der Warfarin-Therapie wurden untersucht. Die Verwendung von Warfarin-Dosierungsalgorithmen ist eine Intervention, die mit einer verbesserten INR-Stabilität und einem verringerten Risiko für thromboembolische und Blutungskomplikationen sowie einer geringeren Sterblichkeit verbunden ist. Patienten-Selbstmanagement (PSM) der Warfarin-Therapie unter Verwendung von INRs, die von Patienten in ihrer häuslichen Umgebung unter Verwendung von Point-of-Care-INR-Überwachungsgeräten erhalten wurden, verbessert nachweislich die INR-Stabilität und verringert das Risiko thromboembolischer Komplikationen und Mortalität. Leider hinkt das US-Gesundheitssystem anderen Ländern hinterher, wenn es um die weit verbreitete Einführung dieser evidenzbasierten Interventionen zur Verbesserung der therapeutischen Ergebnisse von Warfarin geht.

Mögliche Erklärungen für die unzureichende Nutzung von Warfarin-Dosierungsalgorithmen und PSM sind das Misstrauen von Antikoagulationsanbietern gegenüber Algorithmen, die mit der Verwendung von Algorithmen verbundene Komplexität, mangelnde Algorithmusvalidierung und der erforderliche Aufwand, um Patienten im Selbstmanagement zu schulen. Da die meisten Patienten, die in den USA eine Warfarin-Therapie erhalten, in etwa 40 % der Fälle außerhalb des angestrebten INR-Bereichs liegen, besteht ein dringender Bedarf an Ansätzen, die Hindernisse für die Übernahme bewährter Interventionen wie die Verwendung von Warfarin-Dosierungsalgorithmen und PSM beseitigen.

Der Fearon-Algorithmus Mike Fearon, PhD, hat einen patientenindividuellen Warfarin-Dosierungsalgorithmus (den Fearon-Algorithmus [FA]) entwickelt, um INR-Ergebnisse anhand von Parametern vorherzusagen, die aus der Vorgeschichte der Warfarin-Dosierung des Patienten abgeleitet wurden. Zu den wichtigsten FA-Parametern, die mit bestehenden Warfarin-Dosierungsalgorithmen nicht verfügbar sind, gehören: 1) Warfarin-Dosissensitivität (d. h. die wahrscheinliche Änderung der INR durch eine schrittweise Änderung der Warfarin-Dosis), 2) optimale Warfarin-Tablettenstärke für einen bestimmten Patienten, 3) erforderliche Zeit bis zum Erreichen INR stationärer Zustand und 4) inhärente Variabilität des INR.

Warfarin-Dosierungsalgorithmen schlagen im Allgemeinen eine feste prozentuale Änderung vor (z. 10 % bis 20 %) auf die wöchentliche Warfarin-Erhaltungsdosis als Reaktion auf INR-Ergebnisse außerhalb des Bereichs. Obwohl es scheinbar einfach ist, hat sich die Schulung von Patienten zur Verwendung solcher Algorithmen während der PSM als schwierig erwiesen. Im Gegensatz dazu enthält der FA eine personalisierte Dosis-Wirkungs-Kurve für jeden Patienten und sagt die optimale Warfarin-Dosis voraus, die erforderlich ist, um die erwartete INR des Patienten im therapeutischen Bereich zu zentrieren. Die Patienten-Dosisempfindlichkeit von Warfarin wird verwendet, um eine optimale Tablettenstärke für Dosisänderungen zu berechnen; Empfindliche Patienten benötigen niedrigere Tablettenstärken, um eine schrittweise Erhöhung der Warfarin-Dosierung zu ermöglichen. Die Tablettenstärke wird verwendet, um die beste Annäherung an die optimale Warfarin-Dosis in mg/Woche zu liefern. Die FA rät von Warfarin-Dosisanpassungen für INRs ab, die mäßig vom therapeutischen Bereich abweichen, und empfiehlt stattdessen frühere Wiederholungs-INR-Tests, um einen vermuteten Trend zu bestätigen oder eine Stabilisierung nachzuweisen. Frühere Wiederholungs-INR-Tests werden am besten mit Patiententests unter Verwendung von Point-of-Care-INR-Monitoren durchgeführt.

Ein weiteres einzigartiges Merkmal des FA ist die Zuweisung von Wahrscheinlichkeitswahrscheinlichkeiten, ausgedrückt als Prozentsatz der Fälle, in denen die INR für jeden Patienten in einen Bereich von INR-Werten fällt. Dadurch können Ärzte oder Patienten beurteilen, ob ein extremer INR-Wert ein sofortiges Eingreifen erfordert oder nur gelegentlich zu erwarten ist.

Begründung Die FA vermittelt ein Verständnis der individuellen Dosis-Wirkungs-Wirkung auf Warfarin. Mit einem personalisierten Ansatz zur Anpassung der Warfarin-Dosis können wir möglicherweise die TTR verbessern und klinisch bedeutsame unerwünschte Ereignisse in größerem Umfang reduzieren. Darüber hinaus kann die Einfachheit des FA die Verwendung von PSM bei mehr Patienten in den USA erleichtern.

Trotz der Einführung von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) wird Warfarin in absehbarer Zeit von vielen Patienten in den USA verwendet werden. DOAK sind bei Patienten mit mechanischen Herzklappen und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert. Außerdem bevorzugen einige Patienten Warfarin gegenüber DOAKs und andere können sich DOAKs nicht leisten.

Eine frühere FA-Pilotstudie zeigte vielversprechende Ergebnisse, identifizierte aber auch Verbesserungsmöglichkeiten. In dieser Studie verbesserte sich die Stabilität der INRs bei 7 von 10 Patienten während des Studienzeitraums. Es wurde auch gezeigt, dass sich das Management einiger Patienten verbessern würde, wenn die Stärke der Warfarin-Tabletten geändert würde, um eine bessere Dosisfeinabstimmung zu ermöglichen. Die Studie zeigte auch, dass ein erneuter INR-Test, bevor die Warfarin-Dosis von der optimalen Dosis geändert wird, die INR-Instabilität verringern kann, die durch unnötige Änderungen der Warfarin-Dosis entsteht. Ein Hauptfehler dieser Studie war das Versäumnis der Anbieter von Antikoagulanzien, sich an den Algorithmus nach INRs außerhalb des Bereichs zu halten.

Daher ist eine weitere Studie erforderlich, um die Machbarkeit des FA zu demonstrieren. Es ist auch wichtig, die Fähigkeit sowohl von Antikoagulationsanbietern als auch von Patienten zu demonstrieren, den FA zu verwenden, um die Verwendung von PSM bei US-amerikanischen antikoagulierten Patienten auszuweiten.

Studienziele Primäres Ziel: Vergleich der Messungen der INR-Kontrolle (TTR, prozentuale INRs im Bereich (PIR) und Kontrollfehlerverteilung) zwischen Patienten, die von Anbietern von Antikoagulationsmanagementdiensten (AMS) ohne FA (Standard-Managementphase) verwaltet werden, und Patienten, die von AMS verwaltet werden Anbieter, die den FA verwenden (FA-AMS-Phase), und Patienten, die den FA verwenden, um PSM zu unterstützen (FA-PSM-Phase).

Sekundäre Ziele: Vergleichen Sie 1) Anteil der INRs, die mit einer Warfarin-Dosisänderung (DC) assoziiert sind, 2) inhärente INR-Variabilität, 3) schwere Blutungsereignisse, 4) klinisch relevante nicht schwere Blutungsereignisse, 5) alle Blutungsereignisse und 6) thromboembolische Ereignisse (TE) zwischen den Phasen Standardmanagement, FA AMS und FA PSM, wie zuvor definiert.

Studiendesign Open-Label-Single-Center-Crossover-Studie