Fearon algoritmus a warfarinos betegek önkezelésében

A K-vitamin antagonisták (VKA), mint például a warfarin, nagyon hatékony véralvadásgátlók a trombózis megelőzésében. A warfarin azonban a sürgősségi látogatások és a vérzéses szövődmények miatti kórházi kezelések vezető oka is. A véralvadás laboratóriumi vizsgálatát, a protrombin időt (PT) használják a warfarin véralvadásgátló hatásának monitorozására a hemosztatikus rendszerre. A warfarin-monitorozás során a PT-t nemzetközi normalizált arányként (INR) fejezik ki, hogy csökkentsék a laboratóriumok közötti PT-változás hatását. A warfarint nem szedő egyének esetében az INR körülbelül 1,0, míg a legtöbb VKA-ban szenvedő betegnél 2,0 és 3,0 közötti INR-re van szükség a tromboembólia és a vérzés versengő kockázatának legjobb egyensúlya érdekében.

A warfarinra adott INR-válasz ingadozhat az egészségi állapot változásai, más gyógyszerekkel való interakciók, a táplálékkal felvett K-vitamin-bevitel változásai, alkoholfogyasztás következtében, valamint nyilvánvaló ok nélkül. Ezen túlmenően a warfarin dózisának változására adott válasz változó az egyes betegeknél, csakúgy, mint az az idő, amely szükséges ahhoz, hogy az INR-válasz elérje az egyensúlyi állapotot. A warfarinnal kezelt betegek jelentős részének INR-értéke stabil, és hónapról hónapra ugyanazt a heti fenntartó adagot szedik. Azoknál a betegeknél, akiknek változó INR-je van, és ez az idő alacsony arányát eredményezi a terápiás INR tartományban (TTR), nagyobb a vérzéses szövődmények és a thromboemboliás események kockázata. A jó TTR általában 60% feletti, a 72% feletti TTR pedig kiválónak számít. A betegek egynegyedének-harmadának instabil INR-eredménye van, és gyakrabban kell ellenőrizni és módosítani kell a warfarin adagolását. Ez megköveteli a betegeket és az egészségügyi ellátórendszereket is. Ezen betegek közül sok továbbra is instabil marad, még akkor is, ha a gyógyszerkölcsönhatásokat, a rendszertelen K-vitamin-bevitelt és a kihagyott warfarin adagokat kizárták, ami arra utal, hogy a VKA-dózisok jobb módosítására van szükség a tartományon kívüli INR-ekre adott válaszként.

Vizsgálták azokat a beavatkozásokat, amelyek célja az INR stabilitásának javítása a warfarinterápia során. A warfarin adagolási algoritmusok alkalmazása az egyik olyan beavatkozás, amely az INR stabilitásának javulásához, a thromboemboliás és vérzéses szövődmények kockázatának, valamint a mortalitás csökkenéséhez kapcsolódik. A warfarinterápia beteg önmenedzselése (PSM) a betegek által az otthoni környezetükben, a gondozási pontban INR-monitorozó eszközökkel kapott INR-ekkel szintén javítja az INR stabilitását, és csökkenti a thromboemboliás szövődmények és mortalitás kockázatát. Sajnos az Egyesült Államok egészségügyi rendszere lemarad a többi ország mögött a bizonyítékokon alapuló, a warfarin terápiás eredményeinek javítására irányuló beavatkozások széles körű elterjedésében.

A warfarin adagolási algoritmusok és a PSM alulhasználatának lehetséges magyarázatai közé tartozik az antikoaguláns szolgáltatók algoritmusai iránti bizalmatlanság, az algoritmusok használatának bonyolultsága, az algoritmus validálásának hiánya és a betegek önkezelésre való képzéséhez szükséges erőfeszítések. Mivel az Egyesült Államokban warfarinterápiában részesülő betegek többsége az esetek 40%-ában kívül esik a megcélzott INR-tartományon, nagy szükség van olyan megközelítésekre, amelyek megszüntetik az akadályokat a bizonyított beavatkozások, például a warfarin adagolási algoritmusok és a PSM alkalmazása előtt.

A Fearon algoritmus Mike Fearon, PhD kifejlesztett egy páciensre szabott warfarin adagolási algoritmust (a Fearon Algorithm [FA]) az INR eredmények előrejelzésére a páciens korábbi warfarin adagolási történetéből származó paraméterek felhasználásával. A meglévő warfarin adagolási algoritmusokkal nem elérhető kulcsfontosságú FA-paraméterek a következők: 1) a warfarin dózisérzékenysége (azaz az INR valószínű változása a warfarin dózisának növekedésével), 2) a warfarin tabletta optimális erőssége egy adott beteg számára, 3) az eléréséhez szükséges idő Az INR egyensúlyi állapota és 4) az INR inherens változékonysága.

A warfarin adagolási algoritmusai általában rögzített százalékos változást javasolnak (pl. 10-20%) a heti warfarin fenntartó dózishoz, válaszul a tartományon kívüli INR eredményekre. Bár látszólag egyszerűnek tűnik, a betegek betanítása az ilyen algoritmusok használatára a PSM során kihívásnak bizonyult. Ezzel szemben az FA személyre szabott dózis-hatás görbét tartalmaz minden egyes beteg számára, és megjósolja azt az optimális warfarindózist, amely ahhoz szükséges, hogy a páciens várható INR-jét a terápiás tartományba helyezze. A beteg warfarin dózisérzékenységét a dózismódosításokhoz szükséges optimális tablettaerősség kiszámításához használják; az érzékeny betegeknek kisebb hatáserősségre van szükségük a warfarin adagolásának kis lépésekben történő növelése érdekében. A tabletta hatáserősségét az optimális warfarin adag mg/hétben kifejezett közelítésére használják. Az FA elriasztja a warfarin dózisának módosítását a terápiás tartománytól mérsékelten eltérő INR-ek esetében, és ehelyett korábbi megismételt INR-tesztet javasol a feltételezett tendencia megerősítésére vagy a stabilizáció bizonyítására. A korábbi megismételt INR-teszt a legjobb, ha a betegeket a gondozási pontban elvégzett INR-monitorokkal végzi.

Az FA másik egyedi jellemzője a valószínűségi valószínűségek hozzárendelése, amely az INR azon eseteinek százalékos arányában van kifejezve, amikor az INR az egyes betegek INR-értékei közé esik. Ez lehetővé teszi a klinikusok vagy a betegek számára, hogy felmérjék, hogy egy szélsőséges INR-érték azonnali beavatkozást igényel-e, vagy egyszerűen csak alkalmanként várható.

Indoklás Az FA bemutatja a warfarinra adott egyéni dózis-választ. A warfarin dózismódosításának személyre szabott megközelítésével javíthatjuk a TTR-t, és nagyobb léptékben csökkenthetjük a klinikailag fontos nemkívánatos eseményeket. Ezenkívül az FA egyszerűsége megkönnyítheti a PSM használatát több betegnél az Egyesült Államokban.

A direkt orális antikoagulánsok (DOAC) bevezetése ellenére a warfarint a belátható jövőben sok beteg fogja használni az Egyesült Államokban. A DOAC-k alkalmazása ellenjavallt mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező és károsodott vesefunkciójú betegeknél. Ezenkívül egyes betegek előnyben részesítik a warfarint a DOAC-okkal szemben, mások pedig nem engedhetik meg maguknak a DOAC-t.

Egy korábbi FA kísérleti tanulmány ígéretes eredményeket mutatott fel, de fejlesztési lehetőségeket is azonosított. Ebben a vizsgálatban az INR-ek stabilitása 10 betegből 7-nél javult a vizsgálati időszak alatt. Kimutatták azt is, hogy egyes betegek kezelése javulna a warfarin tabletta hatáserősségének megváltoztatásával, hogy lehetővé tegye a jobb adagolás finomhangolását. A tanulmány azt is kimutatta, hogy a warfarin dózisának az optimális dózisról történő módosítása előtt végzett ismételt INR-vizsgálat csökkentheti az INR instabilitását, amely a warfarin dózisának szükségtelen módosításából ered. A tanulmány egyik fő hibája az volt, hogy az antikoaguláns szolgáltatók nem tartották be az algoritmust a tartományon kívüli INR-ek után.

Ezért egy másik tanulmányra van szükség az FA megvalósíthatóságának bemutatására. Szintén fontos bemutatni mind az antikoaguláns szolgáltatók, mind a betegek azon képességét, hogy használják az FA-t annak érdekében, hogy kiterjesszék a PSM alkalmazását az Egyesült Államokban antikoaguláns betegek körében.

A vizsgálat céljai Elsődleges cél: Hasonlítsa össze az INR-kontroll méréseit (TTR, százalékos INR-ek a tartományban (PIR) és a kontroll hibaeloszlása) az antikoaguláns kezelési szolgáltatók (AMS) által kezelt, FA nélkül (standard kezelési fázis) kezelt betegek között, valamint az AMS által kezelt betegek között. az FA-t (FA AMS fázis) használó szolgáltatók és a PSM (FA PSM fázis) támogatására FA-t használó betegek.

Másodlagos célok: Hasonlítsa össze 1) a warfarin dózisváltozással összefüggő INR-ek arányát (DC), 2) az inherens INR-variabilitást, 3) a jelentősebb vérzéses eseményeket, 4) a klinikailag releváns, nem jelentős vérzéses eseményeket, 5) a vérzéses eseményeket és 6) thromboemboliás események (TE) a korábban meghatározott standard kezelési, FA AMS és FA PSM fázisok között.

Study Design Nyílt címke, egyközpontú keresztezett tanulmány