ワーファリン患者の自己管理における Fearon アルゴリズム

ワルファリンなどのビタミン K 拮抗薬 (VKA) は、血栓症の予防に非常に効果的な抗凝固剤です。 しかし、ワルファリンは、出血性合併症による緊急治療室への訪問や入院の主な原因でもあります。 凝固の臨床検査であるプロトロンビン時間 (PT) は、止血系に対するワルファリンの抗凝固効果を監視するために使用されます。 ワルファリンのモニタリングでは、PT は国際正規化比 (INR) として表され、研究所間の PT 変動の影響を軽減します。 ワルファリンを使用していない個人の場合、INR は約 1.0 ですが、VKA を使用しているほとんどの患者は、血栓塞栓症と出血の競合するリスクのバランスを取るために 2.0 ～ 3.0 の INR が必要です。

ワルファリンに対する INR の反応は、健康状態の変化、他の薬との相互作用、ビタミン K 摂取量の変化、アルコール摂取、および明らかな理由なしの結果として変動する可能性があります。 さらに、ワルファリン用量の変化に対する反応は、INR反応が定常​​状態に達するのに必要な時間と同様に、患者によって異なります。 ワルファリンで治療された患者のかなりの割合が安定した INR を持ち、毎月同じ毎週の維持用量を維持しています。 治療的 INR 範囲 (TTR) 内の時間の割合が低くなる変数 INR を持つ患者は、出血性合併症と血栓塞栓イベントの両方のリスクが高くなります。 良好な TTR は一般に 60% 以上であると見なされ、72% を超える TTR は優れていると見なされます。 患者の 4 分の 1 から 3 分の 1 は INR の結果が不安定であり、より頻繁なモニタリングとワルファリンの投与量の調整が必要です。 これは、患者にとっても医療システムにとっても厳しいものです。 これらの患者の多くは、薬物相互作用、食事によるビタミン K の不規則な摂取、およびワルファリンの投与漏れが除外された場合でも不安定なままであり、範囲外の INR に対応して VKA 投与量を調整するための改善されたアプローチの必要性を示しています。

ワルファリン療法中の INR 安定性の改善を目的とした介入が調査されています。 ワルファリン投与アルゴリズムの使用は、INR の安定性の向上、血栓塞栓症および出血性合併症のリスクの減少、および死亡率の低下に関連する介入の 1 つです。 ポイントオブケア INR モニタリングデバイスを使用して患者が自宅環境で取得した INR を使用したワルファリン療法の患者自己管理 (PSM) も、INR の安定性を改善し、血栓塞栓性合併症および死亡のリスクを低下させることが示されています。 残念なことに、米国の医療制度は、ワルファリンの治療成績を改善するためのこれらのエビデンスに基づく介入の広範な採用において、他の国に遅れをとっています。

ワルファリン投与アルゴリズムと PSM が十分に活用されていない理由として考えられるのは、抗凝固薬提供者間のアルゴリズムに対する不信感、アルゴリズムの使用に伴う複雑さ、アルゴリズムの検証の欠如、患者の自己管理のトレーニングに必要な労力などです。 米国でワルファリン療法を受けているほとんどの患者は、約 40% の時間で目標 INR 範囲外にあるため、ワルファリン投与アルゴリズムや PSM の使用など、実績のある介入を採用するための障壁を取り除くアプローチが非常に必要です。

Fearon アルゴリズム Mike Fearon 博士は、患者の以前のワルファリン投与履歴から得られたパラメータを使用して INR の結果を予測するために、患者ごとに個別化されたワルファリン投与アルゴリズム (Fearon アルゴリズム [FA]) を開発しました。 既存のワルファリン投与アルゴリズムでは利用できない主要な FA パラメータには、次のものが含まれます。 INR 定常状態、および 4) INR 固有の変動性。

ワルファリンの投与アルゴリズムは、一般的に一定のパーセンテージ変化を示唆しています (例: 範囲外の INR 結果に応じて、毎週のワルファリン維持用量に 10% から 20%) を追加します。 一見簡単そうに見えますが、PSM 中にそのようなアルゴリズムを使用するように患者をトレーニングすることは困難であることが証明されています。 対照的に、FA には、患者ごとに個別化された用量効果曲線が含まれており、患者の予想 INR を治療範囲の中心に置くために必要な最適なワルファリン用量を予測します。 患者のワルファリンの用量感度は、用量の変更に最適な錠剤強度を計算するために使用されます。敏感な患者は、ワルファリンの投与量を少しずつ増やすために、錠剤の強度を低くする必要があります。 ワルファリンの最適用量（mg/週）に最も近い近似値を提供するために、錠剤の強度が使用されます。 FA は、INR が治療範囲からわずかに逸脱している場合はワルファリンの用量調整を推奨せず、代わりに、疑わしい傾向を確認するため、または安定性を実証するために、早期に INR テストを繰り返すことを奨励しています。 初期の反復 INR テストは、ポイント オブ ケア INR モニターを使用した患者テストで最もよく達成されます。

FA のもう 1 つのユニークな機能は、INR が各患者の INR 値の範囲に収まる回数のパーセンテージとして表される尤度確率を割り当てることです。 これにより、臨床医または患者は、極端な INR 値がすぐに介入する必要があるのか​​、単に時折予想されるだけなのかを評価できます。

理論的根拠 FA は、ワルファリンに対する個々の用量反応の理解を提供します。 ワルファリンの用量調整に対する個別のアプローチにより、TTR を改善し、臨床的に重要な有害事象をより大規模に減らすことができる可能性があります。 さらに、FA のシンプルさは、米国のより多くの患者で PSM の使用を容易にする可能性があります。

直接経口抗凝固薬 (DOAC) の導入にもかかわらず、ワルファリンは近い将来、米国の多くの患者によって使用されるでしょう。 DOAC は、人工心臓弁を持つ患者および腎機能障害のある患者には禁忌です。 また、DOAC よりもワルファリンを好む患者もいれば、DOAC を買う余裕がない患者もいます。

以前の FA パイロット調査では有望な結果が示されましたが、改善の機会も特定されました。 この研究では、INR の安定性は、研究期間中に 10 人中 7 人の患者で改善されました。 また、一部の患者の管理は、ワルファリン錠剤の強度を切り替えて用量の微調整を改善することで改善されることも実証されました. この研究では、ワルファリンの用量を最適用量から変更する前に INR を再検査することで、不必要なワルファリンの用量変更に起因する INR の不安定性を軽減できる可能性があることも示されました。 この研究の主な欠陥は、抗凝固療法の提供者が範囲外の INR に続くアルゴリズムを順守できなかったことです。

したがって、FA の実現可能性を実証するには、別の研究が必要です。 米国の抗凝固療法を受けている患者の間で PSM の使用を拡大するために、抗凝固療法の提供者と患者の両方が FA を使用できることを示すことも重要です。

研究の目的 主な目的: FA を使用せずに抗凝固管理サービス (AMS) プロバイダーによって管理されている患者 (標準管理フェーズ) と、AMS によって管理されている患者の間で、INR コントロール (TTR、範囲内のパーセント INR (PIR)、およびコントロール エラー分布) の測定値を比較するFA を使用するプロバイダー (FA AMS フェーズ)、および FA を使用して PSM をサポートする患者 (FA PSM フェーズ)。

副次的な目的: 1) ワルファリンの用量変更 (DC) に関連する INR の割合、2) 固有の INR の変動性、3) 大出血イベント、4) 臨床的に重要でない大出血イベント、5) 任意の出血イベント、および 6) を比較します。以前に定義された標準管理、FA AMS、および FA PSM フェーズ間の血栓塞栓イベント (TE)。

試験デザイン 非盲検単施設クロスオーバー試験