와파린 환자 자가 관리에서의 Fearon 알고리즘

와파린과 같은 비타민 K 길항제(VKA)는 혈전증 예방에 매우 효과적인 항응고제입니다. 그러나 와파린은 출혈 합병증으로 인한 응급실 방문 및 입원의 주요 원인이기도 합니다. 응고에 대한 실험실 테스트인 프로트롬빈 시간(PT)은 지혈 시스템에 대한 와파린의 항응고제 효과를 모니터링하는 데 사용됩니다. 와파린 모니터링의 경우 PT는 실험실 간 PT 변동의 영향을 줄이기 위해 국제 표준화 비율(INR)로 표시됩니다. 와파린을 사용하지 않는 개인의 경우 INR은 약 1.0인 반면 VKA를 사용하는 대부분의 환자는 혈전색전증과 출혈의 경쟁 위험을 가장 잘 균형잡기 위해 2.0에서 3.0 사이의 INR이 필요합니다.

와파린에 대한 INR 반응은 건강 상태의 변화, 다른 약물과의 상호 작용, 식이 비타민 K 섭취량의 변화, 알코올 소비의 변화로 인해 변동될 수 있으며 뚜렷한 이유 없이 변동될 수 있습니다. 또한 와파린 용량 변화에 대한 반응은 INR 반응이 정상 상태에 도달하는 데 필요한 시간과 마찬가지로 환자마다 다릅니다. 와파린으로 치료받은 환자의 상당 부분은 안정적인 INR을 갖고 있으며 매월 동일한 주간 유지 용량을 유지합니다. 치료 INR 범위(TTR)에서 시간 비율이 낮은 가변 INR을 가진 환자는 출혈 합병증과 혈전색전증의 위험이 더 높습니다. 좋은 TTR은 일반적으로 60% 이상으로 간주되며 72% 이상의 TTR은 우수한 것으로 간주됩니다. 환자의 1/4에서 1/3은 INR 결과가 불안정하며 더 자주 모니터링하고 와파린 용량을 조정해야 합니다. 이것은 환자와 의료 시스템에 대한 요구 사항입니다. 이러한 환자 중 다수는 약물 상호작용, 불규칙한 식이 비타민 K 섭취, 누락된 와파린 용량이 제외된 경우에도 불안정한 상태를 유지하여 범위를 벗어난 INR에 대한 반응으로 VKA 용량을 조정하는 개선된 접근 방식이 필요함을 나타냅니다.

와파린 치료 중 INR 안정성을 개선하기 위한 개입이 조사되었습니다. 와파린 투여 알고리즘을 사용하는 것은 개선된 INR 안정성, 혈전색전증 및 출혈 합병증 위험 감소, 사망률 감소와 관련된 중재 중 하나입니다. 현장 INR 모니터링 장치를 사용하여 가정 환경에서 환자가 얻은 INR을 사용하는 와파린 요법의 환자 자가 관리(PSM)는 또한 INR 안정성을 개선하고 혈전 색전증 합병증 및 사망 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 불행히도, 미국 의료 시스템은 와파린 치료 결과를 개선하기 위한 이러한 증거 기반 개입의 광범위한 채택에서 다른 국가보다 뒤처져 있습니다.

와파린 투약 알고리즘 및 PSM의 활용 부족에 대한 잠재적인 설명에는 항응고제 제공자 간의 알고리즘에 대한 불신, 알고리즘 사용과 관련된 복잡성, 알고리즘 검증 부족, 자가 관리에서 환자를 교육하는 데 필요한 노력이 포함됩니다. 미국에서 와파린 요법을 받는 대부분의 환자는 시간의 약 40%가 목표 INR 범위 밖에 있기 때문에 와파린 투여 알고리즘 및 PSM 사용과 같이 입증된 중재를 채택하는 데 장벽을 제거하는 접근 방식이 절실히 필요합니다.

Fearon 알고리즘 Mike Fearon 박사는 환자의 이전 와파린 투여 이력에서 파생된 매개변수를 사용하여 INR 결과를 예측하기 위해 환자 개별화 와파린 투여 알고리즘(Fearon 알고리즘[FA])을 개발했습니다. 기존 와파린 투여 알고리즘으로는 사용할 수 없는 주요 FA 매개변수는 다음과 같습니다. INR 정상 상태 및 4) INR의 고유 변동성.

와파린 투여 알고리즘은 일반적으로 고정 비율 변경을 제안합니다(예: 범위를 벗어난 INR 결과에 대한 반응으로 주간 와파린 유지 용량에 10%~20%). 간단해 보이지만 PSM 중에 이러한 알고리즘을 사용하도록 환자를 교육하는 것은 어려운 일임이 입증되었습니다. 대조적으로, FA는 각 환자에 대한 개인화된 용량-효과 곡선을 포함하고 치료 범위에서 환자의 예상 INR을 중심에 두는 데 필요한 최적의 와파린 용량을 예측합니다. 환자 와파린 용량 감도는 용량 변화에 대한 최적의 정제 강도를 계산하는 데 사용됩니다. 민감한 환자는 와파린 투여량의 작은 단계 증가를 용이하게 하기 위해 더 낮은 정제 강도가 필요합니다. 알약 강도는 최적 와파린 용량(mg/주)에 가장 근접한 근사값을 제공하는 데 사용됩니다. FA는 치료 범위에서 약간 벗어나는 INR에 대한 와파린 용량 조정을 권장하지 않으며 대신 의심되는 추세를 확인하거나 안정화를 입증하기 위해 INR 테스트를 조기에 반복하도록 권장합니다. 초기 반복 INR 테스트는 현장 진료 INR 모니터를 사용하는 환자 테스트에서 가장 잘 수행됩니다.

FA의 또 다른 고유한 기능은 INR이 각 환자의 INR 값 범위에 속하는 비율로 표현되는 우도 확률을 지정하는 것입니다. 이를 통해 임상의 또는 환자는 극단적인 INR 값이 즉각적인 개입이 필요한지 또는 단순히 가끔 예상되는 것인지를 평가할 수 있습니다.

이론적 근거 FA는 와파린에 대한 개별 용량 반응에 대한 이해를 제공합니다. 와파린 용량 조정에 대한 개인화된 접근 방식을 통해 TTR을 개선하고 더 큰 규모로 임상적으로 중요한 부작용을 줄일 수 있습니다. 또한, FA의 단순성은 미국의 더 많은 환자에서 PSM의 사용을 용이하게 할 수 있습니다.

직접 경구용 항응고제(DOAC)의 도입에도 불구하고 가까운 미래에 미국의 많은 환자들이 와파린을 사용할 것입니다. DOAC는 기계적 심장 판막이 있는 환자와 신장 기능이 손상된 환자에게 금기입니다. 또한 일부 환자는 DOAC보다 와파린을 선호하고 다른 환자는 DOAC를 감당할 수 없습니다.

이전의 FA 파일럿 연구는 유망한 결과를 보여주었지만 개선 기회도 확인했습니다. 이 연구에서 INR의 안정성은 연구 기간 동안 환자 10명 중 7명에서 개선되었습니다. 또한 더 나은 용량 미세 조정을 허용하도록 와파린 정제 강도를 전환함으로써 일부 환자의 관리가 개선될 수 있음이 입증되었습니다. 연구는 또한 와파린 용량이 최적 용량에서 변경되기 전에 INR 재검사가 불필요한 와파린 용량 변경으로 인해 발생하는 INR 불안정성을 줄일 수 있음을 보여주었습니다. 이 연구의 주요 결점은 항응고제 제공자가 범위를 벗어난 INR에 따른 알고리즘을 고수하지 못했다는 것입니다.

따라서 FA의 타당성을 입증하기 위해서는 또 다른 연구가 필요하다. 또한 미국 항응고 환자들 사이에서 PSM의 사용을 확대하기 위해 항응고제 제공자와 환자 모두 FA를 사용할 수 있는 능력을 입증하는 것이 중요합니다.

연구 목적 1차 목적: FA(표준 관리 단계)가 없는 항응고 관리 서비스(AMS) 제공자에 의해 관리되는 환자와 AMS에 의해 관리되는 환자 간의 INR 제어(TTR, 백분율 INR 범위(PIR) 및 제어 오류 분포) 측정을 비교합니다. FA를 사용하는 제공자(FA AMS 단계) 및 PSM을 지원하기 위해 FA를 사용하는 환자(FA PSM 단계).

2차 목적: 1) 와파린 용량 변화(DC)와 관련된 INR의 비율, 2) 고유한 INR 가변성, 3) 주요 출혈 사건, 4) 임상적으로 관련된 주요 출혈 사건, 5) 모든 출혈 사건 및 6) 비교 이전에 정의된 대로 표준 관리, FA AMS 및 FA PSM 단계 사이의 혈전색전증 사건(TE).

연구 설계 오픈 라벨 단일 센터 교차 연구