Алгоритм Ферона в варфариновом самоконтроле пациента

Антагонисты витамина К (АВК), такие как варфарин, являются очень эффективными антикоагулянтами для предотвращения тромбоза. Тем не менее, варфарин также является основной причиной обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций по поводу кровотечений. Лабораторный тест коагуляции, протромбиновое время (ПВ), используется для контроля антикоагулянтного действия варфарина на систему гемостаза. Для мониторинга варфарина PT выражается в виде международного нормализованного отношения (МНО), чтобы уменьшить влияние межлабораторных вариаций PT. Для лиц, не принимающих варфарин, МНО составляет около 1,0, в то время как большинству пациентов, принимающих АВК, требуется МНО между 2,0 и 3,0, чтобы наилучшим образом сбалансировать конкурирующие риски тромбоэмболии и кровотечения.

МНО-ответ на варфарин может колебаться в результате изменений состояния здоровья, взаимодействия с другими препаратами, изменений в потреблении витамина К с пищей, употребления алкоголя, а также без видимых причин. Кроме того, ответ на изменение дозы варфарина различается у разных пациентов, как и время, необходимое для достижения устойчивого уровня МНО. Значительная часть пациентов, получавших варфарин, имеют стабильные МНО и остаются на одной и той же еженедельной поддерживающей дозе месяц за месяцем. Пациенты с вариабельным МНО, приводящим к низкой доле времени пребывания в терапевтическом диапазоне МНО (ТТР), имеют более высокий риск как геморрагических осложнений, так и тромбоэмболических осложнений. Хорошим обычно считается TTR более 60%, а TTR выше 72% считается отличным. От четверти до одной трети пациентов имеют нестабильные результаты МНО и нуждаются в более частом наблюдении и коррекции доз варфарина. Это предъявляет высокие требования к пациентам, а также к системам здравоохранения. Многие из этих пациентов остаются нестабильными, даже когда исключены лекарственные взаимодействия, нерегулярное потребление витамина К с пищей и пропущенные дозы варфарина, что указывает на необходимость усовершенствованных подходов к корректировке доз АВК в ответ на выход за пределы МНО.

Были исследованы вмешательства, направленные на улучшение стабильности МНО во время терапии варфарином. Использование алгоритмов дозирования варфарина является одним из вмешательств, связанных с улучшением стабильности МНО и снижением риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений, а также снижением смертности. Также было показано, что самостоятельное управление пациентом (PSM) терапии варфарином с использованием МНО, полученного пациентами в домашних условиях с использованием устройств для мониторинга МНО в месте оказания медицинской помощи, также улучшает стабильность МНО и снижает риск тромбоэмболических осложнений и смертности. К сожалению, система здравоохранения США отстает от других стран в широком внедрении этих доказательных вмешательств для улучшения результатов лечения варфарином.

Потенциальные объяснения недостаточного использования алгоритмов дозирования варфарина и PSM включают недоверие к алгоритмам среди поставщиков антикоагулянтов, сложность, связанную с использованием алгоритма, отсутствие проверки алгоритма и усилия, необходимые для обучения пациентов самоконтролю. Поскольку большинство пациентов, получающих терапию варфарином в США, находятся за пределами целевого диапазона МНО примерно в 40% случаев, существует острая необходимость в подходах, которые устраняют барьеры для принятия проверенных вмешательств, таких как использование алгоритмов дозирования варфарина и PSM.

Алгоритм Фирона Майк Фирон, доктор философии, разработал индивидуальный алгоритм дозирования варфарина для пациента (Алгоритм Фирона [ФА]) для прогнозирования результатов МНО с использованием параметров, полученных из предыдущего анамнеза дозирования варфарина пациентом. Ключевые параметры ФА, недоступные для существующих алгоритмов дозирования варфарина, включают: 1) чувствительность к дозе варфарина (т. Стационарное состояние МНО и 4) присущая МНО изменчивость.

Алгоритмы дозирования варфарина обычно предполагают фиксированное процентное изменение (например, от 10% до 20%) к еженедельной поддерживающей дозе варфарина в ответ на результаты МНО, выходящие за пределы диапазона. Несмотря на кажущуюся простоту, обучение пациентов использованию таких алгоритмов во время PSM оказалось сложной задачей. Напротив, FA включает в себя персонализированную кривую доза-эффект для каждого пациента и прогнозирует оптимальную дозу варфарина, необходимую для центрирования ожидаемого INR пациента в терапевтическом диапазоне. Чувствительность пациента к дозе варфарина используется для расчета оптимальной концентрации таблетки при изменении дозы; чувствительным пациентам требуется более низкая концентрация таблеток, чтобы облегчить постепенное увеличение дозы варфарина. Сила действия таблетки используется для обеспечения наибольшего приближения к оптимальной дозе варфарина в мг/неделю. FA не рекомендует корректировать дозу варфарина при умеренном отклонении МНО от терапевтического диапазона и рекомендует вместо этого более раннее повторное тестирование МНО для подтверждения предполагаемой тенденции или демонстрации стабилизации. Более раннее повторное определение МНО лучше всего проводить при тестировании пациента с использованием мониторов МНО по месту оказания медицинской помощи.

Другой уникальной особенностью FA является присвоение вероятностей правдоподобия, выраженных в процентах случаев, когда МНО попадает в диапазон значений МНО для каждого пациента. Это позволяет клиницистам или пациентам оценить, требует ли экстремальное значение МНО немедленного вмешательства или его можно просто ожидать время от времени.

Обоснование FA обеспечивает понимание индивидуальной реакции на дозу варфарина. Благодаря индивидуальному подходу к корректировке дозы варфарина мы можем улучшить TTR и в более широком масштабе снизить клинически значимые нежелательные явления. Кроме того, простота FA может облегчить использование PSM у большего числа пациентов в США.

Несмотря на введение прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), варфарин будет использоваться многими пациентами в США в обозримом будущем. НОАК противопоказаны пациентам с механическими клапанами сердца и пациентам с нарушением функции почек. Кроме того, некоторые пациенты предпочитают варфарин ПОАК, а другие не могут позволить себе ПОАК.

Предыдущее пилотное исследование FA показало многообещающие результаты, но также выявило возможности для улучшения. В этом исследовании стабильность МНО улучшилась у 7 из 10 пациентов в течение периода исследования. Также было продемонстрировано, что ведение некоторых пациентов улучшится, если изменить концентрацию таблеток варфарина, чтобы обеспечить более точную настройку дозы. Исследование также показало, что повторное определение МНО перед изменением дозы варфарина от оптимальной может уменьшить нестабильность МНО, возникающую из-за ненужных изменений дозы варфарина. Основным недостатком этого исследования было то, что поставщики антикоагулянтов не следовали алгоритму следования МНО за пределами допустимого диапазона.

Поэтому необходимо еще одно исследование, чтобы продемонстрировать осуществимость FA. Также важно продемонстрировать способность как поставщиков антикоагулянтов, так и пациентов использовать FA, чтобы расширить использование PSM среди пациентов, получающих антикоагулянты в США.

Задачи исследования Основная цель: Сравнить показатели контроля МНО (TTR, процент МНО в диапазоне (PIR) и распределение ошибок контроля) между пациентами, получающими лечение от поставщиков антикоагулянтной терапии (AMS) без FA (этап стандартного лечения), и пациентами, получающими лечение с помощью AMS. поставщики, использующие FA (фаза FA AMS), и пациенты, использующие FA для поддержки PSM (фаза FA PSM).

Второстепенные цели: сравнить 1) долю МНО, связанную с изменением дозы варфарина (DC), 2) присущую вариабельность МНО, 3) большие кровотечения, 4) клинически значимые небольшие кровотечения, 5) любое кровотечение и 6) тромбоэмболические события (TE) между фазами стандартного лечения, FA AMS и FA PSM, как определено ранее.

Дизайн исследования Открытое одноцентровое перекрестное исследование