Účinnost fibrinového tmelu pro prevenci lymfokély po lymfadenektomii

Tato prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná studie byla provedena na Gynekologickém onkologickém oddělení Univerzitní nemocnice Donostia (San Sebastian, Baskicko, Španělsko) v období od února 2012 do června 2016. Studie byla schválena dne 24. srpna 2012 etickou komisí klinického výzkumu naší nemocnice (referenční číslo studie ONC-1111).

K účasti byly pozvány všechny pacientky s diagnostikovaným gynekologickým karcinomem (cervikálního, endometriálního nebo ovariálního) v důsledku transperitoneální bilaterální laparoskopické pánevní lymfadenektomie (LPL) v rámci chirurgické léčby. Náš léčebný protokol je založen na klinických doporučeních Evropské společnosti pro gynekologii a onkologii a Španělské společnosti pro gynekologii a porodnictví (SEGO).

Kritéria pro zařazení byla, že pacientka měla rakovinu endometria, děložního čípku nebo vaječníků, podstoupila PL, očekávané přežití více než 12 týdnů a odpovídající funkci kostní dřeně, ledvin a jater, a také to, že souhlasila s účastí a podepsala informovaný souhlas. formulář. Pacienti byli vyloučeni, pokud dříve podstoupili radioterapii nebo chemoterapii, hematologické poruchy včetně poruch koagulace, v anamnéze tromboembolické onemocnění nebo poruchy lymfatického systému (lymfedém nebo lymfokéla) nebo alergii na aprotinin, stejně jako pokud odmítli účast nebo nepodepsali formulář informovaného souhlasu.

Po standardním předoperačním posouzení byli pacienti po bilaterální LPL náhodně přiřazeni k aplikaci Tissucol Duo® na chirurgické lůžko pouze do pravé nebo pouze levé hemipelvy. Pacient, lékaři, kteří prováděli sledování a zpočátku i chirurg, byli zaslepeni, pokud jde o pořadí randomizace a místo aplikace. To znamená, že chirurgovi bylo řečeno, na kterou hemipelvis má být tmel aplikován, až když usoudil, že chirurgický zákrok byl dokončen. Podle pokynů výrobce bylo rovnoměrně nastříkáno 5 ml tmelu na celé chirurgické lůžko pouze do jedné hemipelvis (ošetřené hemipelvis). Pomocí tohoto protokolu se vyšetřovatelé snažili minimalizovat zkreslení zásahu, protože chirurg nevěděl, kam nastříká tmel až do konce procedury LPL. Výzkumníci se rozhodli léčit pouze jednu hemipelvis u každého pacienta, čímž umožnili pacientům sloužit jako jejich vlastní kontrola, aby mohli porovnat výsledky s tmelem a bez něj ve stejném těle se stejnými klinickými charakteristikami a snížit vliv dalších faktorů mimo léčba.

Všechny pacientky dostávaly antitrombotickou a antibiotickou profylaxi podle našich obvyklých protokolů a byly operovány stejným chirurgickým týmem, všechny výkony byly prováděny pomocí ultrazvukových nůžek (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, OH, USA) U pacientek s karcinomem endometria jsme dále byla provedena retroperitoneální aortokavální lymfadenektomie v rámci chirurgického stagingu (disekce paraaortální lymfatické uzliny PALND, jak popisuje Querleu) až po levou renální žílu s následnou radikální hysterektomií typu A (Querleu-Morrow 2011/EORT) a otevřením retroperitoneální prostor po chirurgickém zákroku. U pacientek s karcinomem děložního hrdla, po LPL a peroperační biopsii lymfatických uzlin, chirurgové dokončili operaci s transperitoneální aortální lymfadenektomií, pokud byla biopsie pozitivní, nebo radikální hysterektomií (typ B1 nebo C1), pokud byla negativní.

Limity disekce LPL byly: m. psoas laterálně, obliterovaná umbilikální arterie mediálně, křížení ureteru přes arteria iliaca communis kraniálně a křížení vena circumflex iliaca nad a. iliaca externa kaudálně. Kaudální hranicí aortokavální disekce byla bifurkace aorty, přičemž kraniální hranicí byla úroveň obou renálních žil a veškerá lymfatická tkáň byla odstraněna z parakavální, interaortokavální, paraaortální a presakrální oblasti mezi uretery.

Data byla sbírána o následujících proměnných: věk, tělesná hmotnost, výška, typ nádoru, stádium nádoru (FIGO), chirurgický výkon, délka operace, intra a pooperační komplikace, délka hospitalizace, readmise a počet získaných lymfatických uzlin v každé oblasti, stejně jako přítomnost, umístění, velikost a příznaky LC a změny těchto parametrů v čase.

Rutinní kontrolní vyšetření prováděná 3, 6 a 12 měsíců po operaci zahrnovala zobrazování, ultrazvuk, počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci, v závislosti na tom, která byla indikována pro monitorování pacientova karcinomu. Zobrazovací nálezy byly použity k posouzení výskytu LC, definovaného jako akumulace lymfatické tekutiny, zejména podél iliakálních cév, přičemž pozorovatel pro toto vyšetření byl slepý k rozdělení skupin pacientů. Tyto kontrolní nálezy byly porovnány s výsledky zobrazení (ultrazvuk, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance) před operací.

Velikost vzorku byla vypočtena za předpokladu celkového výskytu LC po LPL 30 %, na základě předchozích studií. Vyšetřovatelé odhadli, že vzorek alespoň 39 hemipelvises pro každé rameno studie byl potřebný k prohlášení o 34 % (Tinelli et al) nižší incidence LC při léčbě jako významné s alfa 0,05 a beta 0,1.

Všechna klinická a chirurgická data pacientů byla vložena do databáze Microsoft Access 2010. Po vyčištění byla data importována do IBM SPSS Statistics pro Windows, verze 21.0 (Armonk, NY, USA) pro statistickou analýzu. Data byla shrnuta pomocí průměru a standardní odchylky pro kvantitativní proměnné a absolutní a relativní četnosti vyjádřené jako procenta pro kvalitativní proměnné.

Analýza byla provedena podle protokolu. K posouzení účinnosti intervence byly použity chí-kvadrát nebo Fisherovy exaktní testy k porovnání míry LC ve dvou skupinách (intervence a kontrola), zatímco Studentův t test pro nepárové vzorky byl použit k porovnání parametrických proměnných mezi skupinami. Významnost byla stanovena na hodnotu p