Wirksamkeit eines Fibrinklebers zur Vorbeugung von Lymphozele nach Lymphadenektomie

Diese prospektive, doppelblinde, randomisierte Studie wurde zwischen Februar 2012 und Juni 2016 von der Abteilung für gynäkologische Krebserkrankungen des Donostia University Hospital (San Sebastián, Baskenland, Spanien) durchgeführt. Die Studie wurde am 24. August 2012 von der Ethikkommission für klinische Forschung unseres Krankenhauses genehmigt (Studienreferenznummer ONC-1111).

Alle Patientinnen, bei denen gynäkologischer Krebs (Zervix-, Endometrium- oder Eierstockkrebs) aufgrund einer transperitonealen bilateralen laparoskopischen Lymphadenektomie (LPL) im Becken als Teil ihrer chirurgischen Behandlung diagnostiziert wurde, wurden zur Teilnahme eingeladen. Unser Behandlungsprotokoll basiert auf den klinischen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Gynäkologie und Onkologie und der Spanischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SEGO).

Die Einschlusskriterien waren, dass die Patientin Endometrium-, Gebärmutterhals- oder Eierstockkrebs hatte, sich einer PL unterzog, eine erwartete Überlebenszeit von mehr als 12 Wochen und eine angemessene Knochenmark-, Nieren- und Leberfunktion hatte, sowie dass sie der Teilnahme zustimmten und die Einverständniserklärung unterzeichneten bilden. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie zuvor eine Strahlentherapie oder Chemotherapie, hämatologische Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen, eine Vorgeschichte von thromboembolischen Erkrankungen oder Erkrankungen des Lymphsystems (Lymphödem oder Lymphozele) oder eine Allergie gegen Aprotinin erhalten hatten, sowie wenn sie die Teilnahme verweigerten oder nicht unterzeichneten die Einverständniserklärung.

Nach einer präoperativen Standardbeurteilung wurde den Patienten zufällig zugeteilt, ob sie Tissucol Duo® nach bilateraler LPL nur in der rechten oder nur in der linken Beckenhälfte auf das Operationsbett auftragen ließen. Der Patient, die Ärzte, die die Nachsorge durchführten, und zunächst der Operateur waren hinsichtlich der Randomisierungssequenz und des Applikationsorts verblindet. Das heißt, dem Chirurgen wurde erst mitgeteilt, auf welche Beckenhälfte die Versiegelung aufgetragen werden sollte, wenn er der Ansicht war, dass der chirurgische Eingriff abgeschlossen war. Gemäß den Anweisungen des Herstellers wurden 5 ml Versiegelung gleichmäßig über das gesamte Operationsbett in nur eine Beckenhälfte (die behandelte Beckenhälfte) gesprüht. Unter Verwendung dieses Protokolls versuchten die Forscher, die Interventionsverzerrung zu minimieren, da der Chirurg bis zum Ende des LPL-Verfahrens nicht wusste, wohin er das Versiegelungsmittel sprühen würde. Die Prüfärzte entschieden sich, bei jedem Patienten nur eine Beckenhälfte zu behandeln, wodurch die Patienten als ihre eigenen Kontrollpersonen dienen konnten, um die Ergebnisse mit und ohne Versiegelung im selben Körper mit denselben klinischen Merkmalen zu vergleichen und den Einfluss anderer Faktoren darüber hinaus zu reduzieren Behandlung.

Alle Patientinnen erhielten eine antithrombotische und antibiotische Prophylaxe gemäß unseren üblichen Protokollen und wurden von demselben Operationsteam operiert, wobei alle Verfahren mit Ultraschallscheren (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, OH, USA) durchgeführt wurden. Bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom haben wir auch retroperitoneale aortokavale Lymphadenektomie im Rahmen des chirurgischen Stagings (paraaortale Lymphknotendissektion PALND, wie von Querleu beschrieben) bis zur linken Nierenvene, gefolgt von radikaler Hysterektomie Typ A (Querleu-Morrow 2011/EORT) und Eröffnung der Retroperitonealraum nach dem chirurgischen Eingriff. Bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs schlossen die Chirurgen nach LPL und intraoperativer Lymphknotenbiopsie die Operation mit transperitonealer Aorten-Lymphadenektomie ab, wenn die Biopsie positiv war, oder mit radikaler Hysterektomie (Typ B1 oder C1), wenn sie negativ war.

Die Grenzen der Dissektion der LPL waren: lateral der M. psoas, medial die obliterierte A. umbilicalis, kranial die Überquerung des Ureters über der A. iliaca communis und kaudal die Überquerung der V. iliaca communis über der A. iliaca externa. Die kaudale Grenze der aortokavalen Dissektion war die Bifurkation der Aorta, wobei die kraniale Grenze das Niveau beider Nierenvenen war, und das gesamte lymphatische Gewebe wurde aus den paracavalen, interaortocavalen, paraaortalen und präsakralen Regionen zwischen den Harnleitern entfernt.

Es wurden Daten zu folgenden Variablen erhoben: Alter, Körpergewicht, Körpergröße, Tumortyp, Tumorstadium (FIGO), Operationsverfahren, Operationsdauer, intra- und postoperative Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Wiederaufnahme und Anzahl gewonnener Lymphknoten in jedem Bereich, sowie Vorhandensein, Ort, Größe und Symptome von LCs und Änderungen dieser Parameter im Laufe der Zeit.

Routinemäßige Nachsorgeuntersuchungen, die 3, 6 und 12 Monate nach der Operation durchgeführt wurden, umfassten Bildgebung, Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanz, je nachdem, was zur Überwachung des Krebses des Patienten indiziert war. Die bildgebenden Befunde dienten zur Beurteilung der Inzidenz von LC, definiert als Ansammlung von Lymphflüssigkeit, insbesondere entlang der Iliakalgefäße, wobei der Beobachter für diese Untersuchung blind für die Patientengruppenzuordnung war. Diese Nachsorgebefunde wurden mit bildgebenden Ergebnissen (Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanz) vor der Operation verglichen.

Die Stichprobengröße wurde basierend auf früheren Studien unter der Annahme einer Gesamtinzidenz von LC nach LPL von 30 % berechnet. Die Prüfärzte schätzten, dass eine Stichprobe von mindestens 39 Beckenhälften für jeden Studienarm erforderlich war, um eine um 34 % (Tinelli et al.) geringere Inzidenz von LC mit der Behandlung als signifikant mit einem Alpha von 0,05 und einem Beta von 0,1 zu erklären.

Alle klinischen und chirurgischen Patientendaten wurden in eine Microsoft Access 2010-Datenbank eingegeben. Nach der Bereinigung wurden die Daten zur statistischen Analyse in IBM SPSS Statistics für Windows, Version 21.0 (Armonk, NY, USA) importiert. Die Daten wurden unter Verwendung des Mittelwerts und der Standardabweichung für quantitative Variablen und absoluter und relativer Häufigkeiten, ausgedrückt als Prozentsätze für qualitative Variablen, zusammengefasst.

Die Analyse wurde pro Protokoll durchgeführt. Um die Wirksamkeit der Intervention zu bewerten, wurden Chi-Quadrat- oder exakte Fisher-Tests verwendet, um die LC-Rate in den beiden Gruppen (Intervention und Kontrolle) zu vergleichen, während Student's t-Test für ungepaarte Stichproben verwendet wurde, um parametrische Variablen zwischen Gruppen zu vergleichen. Die Signifikanz wurde auf einen Wert von p gesetzt