Eficácia de um selante de fibrina para a prevenção de linfocele após linfadenectomia

Este estudo prospectivo randomizado duplo-cego foi conduzido pela Unidade de Câncer Ginecológico do Hospital Universitário Donostia (San Sebastian, País Basco, Espanha) entre fevereiro de 2012 e junho de 2016. O estudo foi aprovado em 24 de agosto de 2012 pelo comitê de ética em pesquisa clínica de nosso hospital (número de referência do estudo ONC-1111).

Todas as pacientes com diagnóstico de câncer ginecológico (cervical, endometrial ou ovariano) devido à linfadenectomia pélvica laparoscópica (LPL) bilateral transperitoneal como parte de seu tratamento cirúrgico foram convidadas a participar. Nosso protocolo de tratamento é baseado nas diretrizes clínicas da Sociedade Européia de Ginecologia e Oncologia e da Sociedade Espanhola de Ginecologia e Obstetrícia (SEGO).

Os critérios de inclusão foram que o paciente tivesse câncer de endométrio, colo do útero ou ovário, submetido a PL, sobrevida esperada de mais de 12 semanas e medula óssea, função renal e hepática adequadas, bem como que concordassem em participar e assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido Formato. Os pacientes foram excluídos se tivessem recebido radioterapia ou quimioterapia anteriormente, distúrbios hematológicos, incluindo defeitos de coagulação, história de doença tromboembólica ou distúrbios do sistema linfático (linfedema ou linfocele) ou alergia à aprotinina, bem como se recusassem a participar ou não assinassem o formulário de consentimento informado.

Após a avaliação pré-operatória padrão, os pacientes foram aleatoriamente designados para aplicar o Tissucol Duo® no leito cirúrgico apenas na hemipelve direita ou apenas na hemipelve esquerda após LPL bilateral. O paciente, os médicos que realizaram o acompanhamento e inicialmente o cirurgião desconheciam a sequência de randomização e o local de aplicação. Ou seja, o cirurgião só foi informado em qual hemipelve o selante deveria ser aplicado quando considerou que o procedimento cirúrgico havia sido concluído. Seguindo as instruções do fabricante, 5 ml de selante foram pulverizados uniformemente em todo o leito cirúrgico em apenas uma hemipelve (a hemipelve tratada). Com esse protocolo, os pesquisadores buscaram minimizar o viés de intervenção, pois o cirurgião não sabia onde iria borrifar o selante até o final do procedimento de LPL. Os pesquisadores decidiram tratar apenas uma hemipelve em cada paciente, permitindo assim que os pacientes servissem como seus próprios controles, a fim de comparar os resultados com e sem o selante no mesmo corpo com as mesmas características clínicas e reduzir a influência de outros fatores além do tratamento.

Todas as pacientes receberam profilaxia antitrombótica e antibiótica de acordo com nossos protocolos usuais e foram operadas pela mesma equipe cirúrgica, sendo todos os procedimentos realizados com tesoura ultrassônica (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, OH, EUA). também realizou linfadenectomia aortocava retroperitoneal como parte do estadiamento cirúrgico (dissecção linfonodal para-aórtica PALND, conforme descrito por Querleu) até a veia renal esquerda, seguida de histerectomia radical tipo A (Querleu-Morrow 2011/EORT) e abertura da espaço retroperitoneal após a intervenção cirúrgica. Em pacientes com câncer cervical, após LPL e biópsia linfonodal intraoperatória, os cirurgiões concluíram a cirurgia com linfadenectomia aórtica transperitoneal se a biópsia fosse positiva ou histerectomia radical (tipo B1 ou C1) se fosse negativa.

Os limites da dissecção do LLP foram: o músculo psoas lateralmente, a artéria umbilical obliterada medialmente, o cruzamento do ureter sobre a artéria ilíaca comum cranialmente e o cruzamento da veia ilíaca circunflexa sobre a artéria ilíaca externa caudalmente. O limite caudal da dissecção aortocaval foi a bifurcação da aorta, sendo o limite cranial o nível de ambas as veias renais, sendo retirado todo o tecido linfático das regiões paracaval, interaortocaval, paraaórtica e pré-sacral entre os ureteres.

Foram coletados dados sobre as seguintes variáveis: idade, peso corporal, altura, tipo de tumor, estágio do tumor (FIGO), procedimento cirúrgico, duração da cirurgia, complicações intra e pós-operatórias, tempo de internação, reinternação e número de linfonodos obtidos em cada área, bem como a presença, localização, tamanho e sintomas de LCs e mudanças ao longo do tempo nesses parâmetros.

As avaliações de acompanhamento de rotina realizadas em 3, 6 e 12 meses após a cirurgia incluíram exames de imagem, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, dependendo de qual foi indicado para monitorar o câncer do paciente. Os achados de imagem foram usados ​​para avaliar a incidência de CL, definida como o acúmulo de líquido linfático, principalmente ao longo dos vasos ilíacos, sendo o observador deste exame cego para a alocação do grupo de pacientes. Esses achados de acompanhamento foram comparados aos resultados de imagem (ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) antes da cirurgia.

O tamanho da amostra foi calculado assumindo uma incidência geral de LC após LPL de 30%, com base em estudos anteriores. Os investigadores estimaram que uma amostra de pelo menos 39 hemipelves para cada braço do estudo era necessária para declarar uma incidência de LC 34% menor (Tinelli et al) com o tratamento tão significativo com um alfa de 0,05 e beta de 0,1.

Todos os dados clínicos e cirúrgicos do paciente foram inseridos em um banco de dados Microsoft Access 2010. Depois de limpos, os dados foram importados para o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21.0 (Armonk, NY, EUA) para análise estatística. Os dados foram resumidos usando média e desvio padrão para variáveis ​​quantitativas e frequências absolutas e relativas expressas como porcentagens para variáveis ​​qualitativas.

A análise foi realizada por protocolo. Para avaliar a eficácia da intervenção, os testes qui-quadrado ou exato de Fisher foram usados ​​para comparar a taxa de CL nos dois grupos (intervenção e controle), enquanto o teste t de Student para amostras não pareadas foi usado para comparar variáveis ​​paramétricas entre os grupos. A significância foi definida em um valor de p