Efficacia di un sigillante di fibrina per la prevenzione del linfocele dopo linfoadenectomia

Questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco è stato condotto dalla Gynecological Cancer Unit of Donostia University Hospital (San Sebastian, Paesi Baschi, Spagna) tra febbraio 2012 e giugno 2016. Lo studio è stato approvato il 24 agosto 2012 dal comitato etico della ricerca clinica del nostro ospedale (numero di riferimento dello studio ONC-1111).

Sono state invitate a partecipare tutte le pazienti con diagnosi di cancro ginecologico (cervicale, endometriale o ovarico) da sottoporre a linfoadenectomia pelvica laparoscopica bilaterale transperitoneale (LPL) come parte del loro trattamento chirurgico. Il nostro protocollo di trattamento si basa sulle linee guida cliniche della Società Europea di Ginecologia e Oncologia e della Società Spagnola di Ginecologia e Ostetricia (SEGO).

I criteri di inclusione erano che il paziente avesse un cancro endometriale, cervicale o ovarico, fosse stato sottoposto a PL, una sopravvivenza prevista superiore a 12 settimane e un'adeguata funzionalità del midollo osseo, dei reni e del fegato, nonché che accettassero di partecipare e firmassero il consenso informato modulo. I pazienti sono stati esclusi se avevano precedentemente ricevuto radioterapia o chemioterapia, disturbi ematologici inclusi difetti della coagulazione, una storia di malattia tromboembolica o disturbi del sistema linfatico (linfedema o linfocele) o allergia all'aprotinina, nonché se hanno rifiutato di partecipare o non hanno firmato il modulo di consenso informato.

Dopo la valutazione preoperatoria standard, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale all'applicazione di Tissucol Duo® sul letto chirurgico solo nell'emipelvi destro o sinistro dopo LPL bilaterale. Il paziente, i medici che hanno eseguito il follow-up e inizialmente il chirurgo erano all'oscuro della sequenza di randomizzazione e del sito di applicazione. Cioè, al chirurgo è stato detto solo a quale emipelvi doveva essere applicato il sigillante quando riteneva che la procedura chirurgica fosse stata completata. Seguendo le istruzioni del produttore, sono stati spruzzati uniformemente 5 ml di sigillante sull'intero letto chirurgico in un solo emipelvi (l'emipelvi trattato). Usando questo protocollo, i ricercatori hanno cercato di ridurre al minimo la distorsione dell'intervento, in quanto il chirurgo non sapeva dove avrebbe spruzzato il sigillante fino alla fine della procedura LPL. I ricercatori hanno deciso di trattare un solo emipelvi in ​​ciascun paziente, consentendo così ai pazienti di fungere da propri controlli, al fine di confrontare i risultati con e senza il sigillante nello stesso corpo con le stesse caratteristiche cliniche e ridurre l'influenza di altri fattori oltre il trattamento.

Tutte le pazienti hanno ricevuto profilassi antitrombotica e antibiotica secondo i nostri consueti protocolli e sono state operate dalla stessa équipe chirurgica, tutte le procedure sono state eseguite utilizzando cesoie ad ultrasuoni (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, OH, USA) Nelle pazienti con carcinoma dell'endometrio, abbiamo eseguito anche linfoadenectomia aortocavale retroperitoneale nell'ambito della stadiazione chirurgica (dissezione linfonodale para-aortica PALND, come descritto da Querleu) fino alla vena renale sinistra, seguita da isterectomia radicale di tipo A (Querleu-Morrow 2011/EORT) e apertura del spazio retroperitoneale dopo l'intervento chirurgico. Nelle pazienti con carcinoma cervicale, dopo LPL e biopsia linfonodale intraoperatoria, i chirurghi hanno completato l'intervento chirurgico con linfadenectomia aortica transperitoneale se la biopsia era positiva o isterectomia radicale (tipo B1 o C1) se negativa.

I limiti della dissezione del LPL erano: il muscolo psoas lateralmente, l'arteria ombelicale obliterata medialmente, l'incrocio dell'uretere sull'arteria iliaca comune cranialmente e l'incrocio della vena iliaca circonflessa sull'arteria iliaca esterna caudalmente. Il limite caudale della dissezione aortocavale era la biforcazione dell'aorta, con il limite craniale a livello di entrambe le vene renali, e tutto il tessuto linfatico veniva rimosso dalle regioni paracavale, interaortocavale, paraaortica e presacrale tra gli ureteri.

Sono stati raccolti dati sulle seguenti variabili: età, peso corporeo, altezza, tipo di tumore, stadio del tumore (FIGO), procedura chirurgica, durata dell'intervento, complicanze intra e postoperatorie, durata della degenza ospedaliera, riammissione e numero di linfonodi ottenuti in ogni area, così come la presenza, la posizione, le dimensioni e i sintomi delle LC e le variazioni nel tempo di questi parametri.

Le valutazioni di follow-up di routine condotte a 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico includevano imaging, ecografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica, a seconda di quale fosse indicata per il monitoraggio del cancro del paziente. I risultati dell'imaging sono stati utilizzati per valutare l'incidenza di LC, definita come l'accumulo di fluido linfatico, in particolare lungo i vasi iliaci, l'osservatore per questo esame è cieco all'assegnazione del gruppo di pazienti. Questi risultati di follow-up sono stati confrontati con i risultati di imaging (ecografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica) prima dell'intervento chirurgico.

La dimensione del campione è stata calcolata ipotizzando un'incidenza complessiva di LC dopo LPL del 30%, sulla base di studi precedenti. I ricercatori hanno stimato che fosse necessario un campione di almeno 39 emipelvi per ciascun braccio dello studio per dichiarare un'incidenza inferiore del 34% (Tinelli et al) di LC con il trattamento come significativo con un alfa di 0,05 e un beta di 0,1.

Tutti i dati clinici e chirurgici del paziente sono stati inseriti in un database Microsoft Access 2010. Una volta puliti, i dati sono stati importati in IBM SPSS Statistics per Windows, versione 21.0 (Armonk, NY, USA) per l'analisi statistica. I dati sono stati riassunti utilizzando la media e la deviazione standard per le variabili quantitative e le frequenze assolute e relative espresse come percentuali per le variabili qualitative.

L'analisi è stata eseguita per protocollo. Per valutare l'efficacia dell'intervento, sono stati utilizzati i test esatti del chi-quadrato o di Fisher per confrontare il tasso di LC nei due gruppi (intervento e controllo), mentre il test t di Student per campioni non appaiati è stato utilizzato per confrontare le variabili parametriche tra i gruppi. La significatività è stata fissata a un valore di p