Eficacia de un sellador de fibrina para la prevención del linfocele poslinfadenectomía

Este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, fue realizado por la Unidad de Cáncer Ginecológico del Hospital Universitario Donostia (San Sebastián, País Vasco, España) entre febrero de 2012 y junio de 2016. El estudio fue aprobado el 24 de agosto de 2012 por el comité ético de investigación clínica de nuestro hospital (número de referencia del estudio ONC-1111).

Se invitó a participar a todas las pacientes con diagnóstico de cáncer ginecológico (cervicouterino, endometrial u ovárico) que fueran sometidas a linfadenectomía pélvica (LPL) transperitoneal bilateral laparoscópica como parte de su tratamiento quirúrgico. Nuestro protocolo de tratamiento se basa en las guías clínicas de la Sociedad Europea de Ginecología y Oncología y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

Los criterios de inclusión fueron que la paciente tuviera cáncer de endometrio, cérvix u ovario, sometida a PL, supervivencia esperada superior a 12 semanas y función medular, renal y hepática adecuada, así como que aceptara participar y firmase el consentimiento informado. formulario. Se excluyó a los pacientes que habían recibido previamente radioterapia o quimioterapia, trastornos hematológicos incluyendo defectos de coagulación, antecedentes de enfermedad tromboembólica o trastornos del sistema linfático (linfedema o linfocele), o alergia a la aprotinina, así como si se negaron a participar o no firmaron el formulario de consentimiento informado.

Después de la evaluación preoperatoria estándar, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la aplicación de Tissucol Duo® en el lecho quirúrgico solo en la hemipelvis derecha o solo en la hemipelvis izquierda después de LPL bilateral. El paciente, los médicos que realizaron el seguimiento e inicialmente el cirujano desconocían la secuencia de aleatorización y el lugar de aplicación. Es decir, al cirujano sólo se le indicaba en qué hemipelvis se iba a aplicar el sellador cuando consideraba que el procedimiento quirúrgico había concluido. Siguiendo las instrucciones del fabricante, se pulverizaron uniformemente 5 ml de sellador sobre todo el lecho quirúrgico en una sola hemipelvis (la hemipelvis tratada). Usando este protocolo, los investigadores buscaron minimizar el sesgo de intervención, ya que el cirujano no sabía dónde iba a rociar el sellador hasta el final del procedimiento LPL. Los investigadores decidieron tratar solo una hemipelvis en cada paciente, lo que permitió que los pacientes sirvieran como sus propios controles, para comparar los resultados con y sin el sellador en el mismo cuerpo con las mismas características clínicas y reducir la influencia de otros factores más allá del tratamiento.

Todas las pacientes recibieron profilaxis antitrombótica y antibiótica según nuestros protocolos habituales y fueron intervenidas por el mismo equipo quirúrgico, realizándose todos los procedimientos con cizalla ultrasónica (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, OH, EE. UU.) En pacientes con cáncer de endometrio, también realizaron linfadenectomía aortocava retroperitoneal como parte de la estadificación quirúrgica (disección ganglionar paraaórtica PALND, como describe Querleu) hasta la vena renal izquierda, seguida de histerectomía radical tipo A (Querleu-Morrow 2011/EORT) y apertura de la espacio retroperitoneal después de la intervención quirúrgica. En las pacientes con cáncer de cérvix, tras LPL y biopsia ganglionar intraoperatoria, los cirujanos completaron la cirugía con linfadenectomía aórtica transperitoneal si la biopsia era positiva o histerectomía radical (tipo B1 o C1) si era negativa.

Los límites de la disección del LPL fueron: el músculo psoas lateralmente, la arteria umbilical obliterada medialmente, el cruce del uréter sobre la arteria ilíaca común cranealmente y el cruce de la vena ilíaca circunfleja sobre la arteria ilíaca externa caudalmente. El límite caudal de la disección aortocava fue la bifurcación de la aorta, siendo el límite craneal el nivel de ambas venas renales, y se extirpó todo el tejido linfático de las regiones paracava, interaortocava, paraaórtica y presacra entre los uréteres.

Se recogieron datos de las siguientes variables: edad, peso corporal, talla, tipo de tumor, estadio tumoral (FIGO), procedimiento quirúrgico, duración de la cirugía, complicaciones intra y postoperatorias, tiempo de estancia hospitalaria, reingreso y número de ganglios obtenidos en cada zona, así como la presencia, localización, tamaño y síntomas de las CL y los cambios en el tiempo de estos parámetros.

Las evaluaciones de seguimiento de rutina realizadas a los 3, 6 y 12 meses después de la cirugía incluyeron imágenes, ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética, dependiendo de cuál estaba indicado para monitorear el cáncer del paciente. Los hallazgos de imagen se utilizaron para evaluar la incidencia de LC, definida como la acumulación de líquido linfático, en particular a lo largo de los vasos ilíacos, siendo el observador de este examen ciego a la asignación de grupos de pacientes. Estos hallazgos de seguimiento se compararon con los resultados de imágenes (ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética) antes de la cirugía.

El tamaño de la muestra se calculó asumiendo una incidencia global de CP tras LPL del 30%, según estudios previos. Los investigadores estimaron que se necesitaba una muestra de al menos 39 hemipelvis para cada grupo de estudio para declarar una incidencia de LC un 34% menor (Tinelli et al) con el tratamiento como significativa con un alfa de 0,05 y beta de 0,1.

Todos los datos clínicos y quirúrgicos de los pacientes se ingresaron en una base de datos de Microsoft Access 2010. Una vez limpiados, los datos se importaron a IBM SPSS Statistics para Windows, versión 21.0 (Armonk, NY, EE. UU.) para el análisis estadístico. Los datos se resumieron utilizando la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas y las frecuencias absolutas y relativas expresadas como porcentajes para las variables cualitativas.

El análisis se realizó por protocolo. Para evaluar la eficacia de la intervención se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher para comparar la tasa de LC en los dos grupos (intervención y control), mientras que la prueba de la t de Student para muestras no apareadas se utilizó para comparar variables paramétricas entre grupos. La significación se fijó en un valor de p