Effektiviteten av ett fibrintätningsmedel för att förhindra lymfocele efter lymfadenektomi

Denna prospektiva dubbelblinda randomiserade studie genomfördes av enheten för gynekologisk cancer vid Donostia University Hospital (San Sebastian, Baskien, Spanien) mellan februari 2012 och juni 2016. Studien godkändes den 24 augusti 2012 av den kliniska forskningsetiska kommittén på vårt sjukhus (studiens referensnummer ONC-1111).

Alla patienter som diagnostiserats med gynekologisk (cervical, endometrial eller ovariecancer) på grund av att genomgå transperitoneal bilateral laparoskopisk bäckenlymfadenektomi (LPL) som en del av sin kirurgiska behandling bjöds in att delta. Vårt behandlingsprotokoll är baserat på kliniska riktlinjer från European Society Gynecology and Oncology och Spanish Society of Gynecology and Obstetrics (SEGO).

Inklusionskriterierna var att patienten hade endometrie-, livmoderhalscancer eller äggstockscancer, genomgick PL, en förväntad överlevnad på mer än 12 veckor och lämplig benmärgs-, njur- och leverfunktion, samt att de gick med på att delta och undertecknade det informerade samtycket form. Patienter exkluderades om de tidigare hade fått strålbehandling eller kemoterapi, hematologiska störningar inklusive koagulationsdefekter, en historia av tromboembolisk sjukdom eller störningar i lymfsystemet (lymfödem eller lymfocele), eller allergi mot aprotinin, samt om de vägrade att delta eller inte undertecknade blanketten för informerat samtycke.

Efter standard preoperativ bedömning tilldelades patienter slumpmässigt att Tissucol Duo® applicerades på operationssängen endast i höger eller endast vänster hemipelvis efter bilateral LPL. Patienten, läkare som utförde uppföljningen och initialt kirurgen var blinda för randomiseringssekvensen och appliceringsstället. Det vill säga att kirurgen bara fick besked på vilket hemipelvis tätningsmedlet skulle appliceras när han ansåg att det kirurgiska ingreppet var avslutat. Enligt tillverkarens instruktioner sprayades 5 ml tätningsmedel jämnt över hela operationsbädden i endast en hemipelvis (den behandlade hemipelvis). Med hjälp av detta protokoll försökte utredarna minimera ingripandebias, eftersom kirurgen inte visste var han skulle spraya tätningsmedlet förrän i slutet av LPL-proceduren. Utredarna bestämde sig för att endast behandla en hemipelvis hos varje patient, och därigenom tillåta patienter att fungera som sina egna kontroller, för att jämföra resultat med och utan tätningsmedlet i samma kropp med samma kliniska egenskaper och minska påverkan av andra faktorer utöver behandling.

Alla patienter fick antitrombotisk och antibiotikaprofylax enligt våra vanliga protokoll och opererades av samma kirurgiska team, alla ingrepp utfördes med ultraljudssax (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, OH, USA) Hos patienter med endometriecancer har vi utförde även retroperitoneal aortokaval lymfadenektomi som en del av kirurgisk stadieindelning (para-aorta lymfkörteldissektion PALND, enligt beskrivning av Querleu) upp till vänster njurven, följt av radikal hysterektomi typ A (Querleu-Morrow 2011/EORT) och öppning av retroperitonealt utrymme efter det kirurgiska ingreppet. Hos patienter med livmoderhalscancer, efter LPL och intraoperativ lymfkörtelbiopsi, genomförde kirurgerna operation med transperitoneal aorta lymfadenektomi om biopsi var positiv eller radikal hysterektomi (typ B1 eller C1) om den var negativ.

Gränserna för dissektionen av LPL var: psoasmuskeln lateralt, den utplånade navelartären medialt, korsningen av urinledaren över den gemensamma höftbensartären kraniellt och korsningen av den cirkumflexa höftvenen över den externa höftbensartären kaudalt. Den kaudala gränsen för aortokavaldissektionen var bifurkationen av aortan, där kranialgränsen var nivån för båda njurvenerna, och all lymfatisk vävnad avlägsnades från de parakavala, interaortokavala, paraaorta och presakrala regionerna mellan urinledarna.

Data samlades in om följande variabler: ålder, kroppsvikt, längd, typ av tumör, tumörstadium (FIGO), kirurgiskt ingrepp, operationslängd, intra- och postoperativa komplikationer, längd på sjukhusvistelse, återinläggning och antal erhållna lymfkörtlar i varje område, såväl som förekomst, plats, storlek och symtom på LC och förändringar över tid i dessa parametrar.

Rutinmässiga uppföljningsbedömningar utförda 3, 6 och 12 månader efter operationen inkluderade bildbehandling, ultraljud, datortomografi eller magnetisk resonans, beroende på vad som var indicerat för att övervaka patientens cancer. Avbildningsfynden användes för att bedöma förekomsten av LC, definierad som ackumulering av lymfvätska, särskilt längs höftkärlen, varvid observatören för denna undersökning var blind för tilldelning av patientgrupper. Dessa uppföljningsfynd jämfördes med avbildningsresultat (ultraljud, datortomografi eller magnetisk resonans) före operationen.

Provstorleken beräknades med antagande av en total incidens av LC efter LPL på 30 %, baserat på tidigare studier. Utredarna uppskattade att ett prov på minst 39 hemipelvisor för varje studiearm behövdes för att deklarera en 34 % (Tinelli et al) lägre incidens av LC med behandlingen som signifikant med ett alfa på 0,05 och beta på 0,1.

All patientens kliniska och kirurgiska data matades in i en Microsoft Access 2010-databas. Efter att ha rengjorts importerades data till IBM SPSS Statistics for Windows, version 21.0 (Armonk, NY, USA) för statistisk analys. Data sammanfattades med hjälp av medelvärde och standardavvikelse för kvantitativa variabler och absoluta och relativa frekvenser uttryckta i procent för kvalitativa variabler.

Analysen utfördes enligt protokoll. För att bedöma effektiviteten av interventionen användes chi-square eller Fishers exakta tester för att jämföra LC-hastigheten i de två grupperna (intervention och kontroll), medan Students t-test för oparade prover användes för att jämföra parametriska variabler mellan grupper. Signifikans sattes till värdet p