Rivoraxaban u mitrální stenózy (RISE MS)

Zdůvodnění studie:

Od zavedení warfarinu jako hlavní perorální antikoagulační léčby u pacientů s RS a FS nebyl pro tuto skupinu pacientů žádnou lékařskou komunitou nahrazen/navrhován žádný jiný lék. Warfarin je považován za lék s marginálním terapeutickým účinkem, s nutností neustálého sledování, s řadou známých lékových interakcí a nakonec s velkou pravděpodobností nežádoucích komplikací. Nová perorální antikoagulační činidla vyřešila několik z těchto nedostatků a byla doporučena jako životaschopná možnost jako náhrada warfarinu v různých klinických situacích. Až dosud žádná studie nehodnotila potenciál použití nových perorálních antikoagulancií (NOAC) u pacientů s RS doprovázenou FS. V této studii mají výzkumníci prozkoumat účinnost a bezpečnost rivaroxabanu u pacientů s RS komplikovanou FS

Pozadí:

Od zavedení NOAC se jejich indikace rozšířila u různých typů onemocnění. Od ochrany před ischemickou cévní mozkovou příhodou u pacientů s FS až po léčbu příhod žilního tromboembolismu (VTE), NOAC byly ve srovnání s warfarinem bezpečné i účinné. Důležité je, že tato nová třída léků vynechala některé z hlavních nevýhod warfarinu; jejich předvídatelná terapeutická hladina umožnila předepisovat je jako pevnou dávku bez neustálých laboratorních testů. Také jejich kratší poločas umožnil lépe zvládnout kritickou situaci, kdy bylo zapotřebí reverze antikoagulačních činidel.

Existují solidní důkazy, že FS je jednou z hlavních příčin cerebrovaskulárních ischemických příhod a antikoagulační léčba snížením tvorby trombů významně snižuje tyto hlavní nežádoucí příhody. Není tedy divu, že první studie NOAC byly provedeny na populaci FS. Zpočátku se soudilo, že FS způsobená chlopenními srdečními chorobami nese mnohem větší riziko, protože cerebrovaskulární příhody vyvolávají obavy, a následně byli pacienti s chlopenními patologiemi z dřívějších klíčových studií vyřazeni. V průběhu těchto let však existuje mnoho důkazů o bezpečnosti a účinnosti NOAC u chlopenních patologií. Nedávno studie ENGAGE TIMI 48 prokázala účinnost a bezpečnost Edoxabanu u pacientů s onemocněním srdečních chlopní. Testováním teorie na velké populaci studie ENGAGE TIMI 48 zdůraznila vyšší riziko embolických příhod u pacientů s VHD a FS, ale toto zvyšující se riziko nemá žádný vliv na účinnost edoxabanu ve srovnání s warfarinem. Je zajímavé, že nové látky měly méně závažného krvácení ve srovnání s warfarinem.

Ale přesto ve všech těchto studiích byly středně těžké až těžké RS a mechanické protetické chlopně ze studované populace vynechány. Důvodem tohoto opomenutí bylo významně vyšší riziko trombózy ve dvou zmíněných podskupinách. Výzkumníci však mají několik hypotéz, že pacienti s RS se liší od pacientů podstupujících mechanickou protetickou náhradu chlopně:

• Ačkoli existuje vyšší riziko tromboembolických příhod u RS ve srovnání s jinými chlopenními srdečními chorobami, nevedlo to ke zvýšení velikosti ochrany warfarinem; doporučené úrovně mezinárodního normalizovaného poměru (INR) v populaci RS jsou 2-3 jako u jiných patologií.
• Kromě pacientů s mechanickou protézou implantovanou v poloze mitrální chlopně neexistuje žádná další podskupina pacientů, u kterých se ukázalo jako účinnější vyšší INR a úroveň antikoagulace warfarinem.

Závěrem lze říci, že vyšetřovatelé se domnívají, že populace RS by mohla být dobrým cílem pro NOAC a stejně jako ostatní chlopenní srdeční onemocnění by mohla těžit z výhod těchto léků.