RIvoraxabán en estenosis mitral (RISE MS)

Justificación del estudio:

Desde la introducción de la warfarina como principal tratamiento anticoagulante oral en pacientes con EM y FA, ​​ningún otro fármaco ha sido sustituido/sugerido por ninguna comunidad médica para este grupo de pacientes. La warfarina es considerada un fármaco con efecto terapéutico marginal, con necesidad de vigilancia constante, con mucha interacción medicamentosa conocida y finalmente con una gran probabilidad de complicaciones adversas. Los nuevos agentes anticoagulantes orales han resuelto varios de estos inconvenientes y se han recomendado como una opción viable como sustituto de la warfarina en varios escenarios clínicos. Hasta ahora, ningún ensayo ha evaluado la potencialidad del uso de nuevos anticoagulantes orales (NOAC) en pacientes con EM acompañada de FA. En este ensayo, los investigadores pretenden elaborar la eficacia y la seguridad de rivaroxabán en pacientes con EM complicada con FA.

Antecedentes:

Desde la introducción de los NOAC, su indicación se ha ampliado en varios tipos de enfermedades. Desde la protección contra el accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular hasta el tratamiento de eventos de tromboembolismo venoso (TEV), los NOAC fueron seguros y efectivos en comparación con la warfarina. Es importante destacar que esta nueva clase de fármaco ha omitido algunos de los principales inconvenientes de la warfarina; su nivel terapéutico predecible ha permitido prescribirlos en dosis fijas sin exámenes de laboratorio constantes. Además, su vida media más corta ha hecho que la situación crítica en la que se necesitaba la reversión de los agentes anticoagulantes sea más manejable.

Existen evidencias sólidas de que la FA es una de las principales causas de eventos cerebrovasculares isquémicos, y la terapia de anticoagulación al disminuir la formación de trombos reduce significativamente estos eventos adversos importantes. Por lo tanto, no es de extrañar que los primeros estudios sobre NOAC se realizaran en población con FA. Al principio, se consideró que la fibrilación auricular causada por enfermedades valvulares del corazón conllevaba un riesgo mucho mayor, ya que los eventos cerebrovasculares son una preocupación y, en consecuencia, los pacientes con patologías valvulares se eliminaron de los estudios fundamentales anteriores. Sin embargo, a lo largo de estos años, existen numerosas evidencias que demuestran la seguridad y eficacia de los NOAC en patologías valvulares. Recientemente, el ensayo ENGAGE TIMI 48 ha demostrado la eficacia y seguridad de edoxabán en pacientes con enfermedades valvulares del corazón. Al probar la teoría en una población grande, el estudio ENGAGE TIMI 48 enfatizó un mayor riesgo de eventos embólicos en pacientes con VHD y FA, ​​pero este aumento del riesgo no tiene efecto sobre la eficacia de edoxabán en comparación con la warfarina. Curiosamente, los nuevos agentes tenían menos sangrado importante en comparación con la warfarina.

Pero aun así, en todos estos ensayos, la EM de moderada a grave y las válvulas protésicas mecánicas se omitieron de la población estudiada. La justificación de esta omisión fue el riesgo significativamente mayor de trombosis en los dos subgrupos mencionados. Sin embargo, los investigadores tienen varias hipótesis de que los pacientes con EM son diferentes de los pacientes que se someten a un reemplazo de válvula protésica mecánica:

• Aunque existe un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en la EM en comparación con otras enfermedades cardíacas valvulares, esto no ha resultado en un aumento de la magnitud de la protección con warfarina; los niveles recomendados de índice internacional normalizado (INR) en la población con EM son 2-3 como otras patologías.
• Aparte de los pacientes con prótesis mecánica implantada en posición valvular mitral, no existe otro subgrupo de pacientes en los que un INR más elevado y el nivel de anticoagulación con warfarina hayan demostrado ser más eficaces.

En conclusión, los investigadores creen que la población con EM podría ser un buen objetivo para los NOAC y, al igual que otras enfermedades valvulares del corazón, podrían beneficiarse de las ventajas de estos fármacos.