RIvoraxaban na Estenose Mitral (RISE MS)

Justificativa do estudo:

Desde a introdução da varfarina como principal terapia de anticoagulação oral em pacientes com EM e FA, nenhuma outra droga foi substituída/sugerida por qualquer comunidade médica para esse grupo de pacientes. A varfarina é considerada uma droga com efeito terapêutico marginal, com necessidade de monitoramento constante, com muitas interações medicamentosas conhecidas e, finalmente, com grande probabilidade de complicação adversa. Novos agentes anticoagulantes orais resolveram várias dessas desvantagens e foram recomendados como uma opção viável como substituto da varfarina em vários cenários clínicos. Até agora, nenhum estudo avaliou a potencialidade do uso de novos anticoagulantes orais (NOACs) em pacientes com EM acompanhada de FA. Neste estudo, os investigadores pretendem elaborar a eficácia e segurança da rivaroxabana em pacientes com EM complicada por FA

Fundo:

Desde a introdução dos NOAC, sua indicação foi ampliada em vários tipos de doenças. Desde a proteção contra acidente vascular cerebral isquêmico em pacientes com FA até o tratamento de eventos de tromboembolismo venoso (TEV), os NOAC foram seguros e eficazes em comparação com a varfarina. É importante ressaltar que esta nova classe de drogas omitiu algumas das principais desvantagens da varfarina; seu nível terapêutico previsível permitiu prescrevê-los como dose fixa sem testes laboratoriais constantes. Além disso, sua meia-vida mais curta tornou a situação crítica em que a reversão dos agentes anticoagulantes era necessária, mais gerenciável.

Existem evidências sólidas de que a FA é uma das principais causas de eventos isquêmicos cerebrovasculares, e a terapia anticoagulante por diminuir a formação de trombos reduz significativamente esses eventos adversos importantes. Portanto, não é de admirar que os primeiros estudos sobre NOAC tenham sido realizados na população com FA. No início, a FA causada por doenças cardíacas valvares era considerada um risco muito maior, pois os eventos cerebrovasculares são preocupantes e, consequentemente, os pacientes com patologias valvares foram eliminados dos estudos principais anteriores. No entanto, ao longo destes anos, existem muitas evidências mostrando a segurança e eficácia do NOAC em patologias valvares. Recentemente, o estudo ENGAGE TIMI 48 demonstrou a eficácia e a segurança do edoxabano em pacientes com doenças valvares cardíacas. Ao testar a teoria em uma grande população, o estudo ENGAGE TIMI 48 enfatizou um risco maior de eventos embólicos em pacientes com VHD e FA, mas esse risco crescente não tem efeito sobre a eficácia da edoxabana em comparação com a varfarina. Curiosamente, os novos agentes tiveram menos sangramento importante em comparação com a varfarina.

Mas ainda em todos esses ensaios, EM moderada a grave e válvulas protéticas mecânicas foram omitidas da população estudada. A justificativa para essa omissão foi o risco significativamente maior de trombose nos dois subgrupos mencionados. No entanto, os investigadores têm várias hipóteses de que os pacientes com EM são diferentes dos pacientes submetidos à substituição mecânica da válvula protética:

• Embora haja maior risco de eventos tromboembólicos na EM em comparação com outras valvulopatias, isso não resultou em aumento da magnitude da proteção com varfarina; os níveis recomendados de razão normalizada internacional (INR) na população de MS é 2-3 como outras patologias.
• Além dos pacientes com prótese mecânica implantada em posição mitral, não há outro subgrupo de pacientes cujo INR mais elevado e nível de anticoagulação com varfarina tenham se mostrado mais eficazes.

Em conclusão, os investigadores acreditam que a população com EM pode ser um bom alvo para NOAC e, como outras doenças cardíacas valvares, podem se beneficiar das vantagens desses medicamentos.