Ривораксабан при митральном стенозе (RISE MS)

Обоснование исследования:

С момента введения варфарина в качестве основной пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с МС и ФП никакое другое лекарство не было заменено/предложено ни одним медицинским сообществом для этой группы пациентов. Варфарин считается препаратом с незначительным терапевтическим эффектом, требующим постоянного наблюдения, с большим количеством известных лекарственных взаимодействий и, наконец, с большой вероятностью неблагоприятных осложнений. Новые пероральные антикоагулянты устранили некоторые из этих недостатков и были рекомендованы в качестве жизнеспособного варианта замены варфарина в различных клинических ситуациях. До сих пор ни в одном исследовании не оценивалась возможность использования новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов с РС, сопровождающимся ФП. В этом исследовании исследователи намерены разработать эффективность и безопасность ривароксабана у пациентов с РС, осложненным ФП.

Задний план:

С момента появления НОАК их показания были расширены при различных типах заболеваний. От защиты от ишемического инсульта у пациентов с ФП до лечения событий венозной тромбоэмболии (ВТЭ) НОАК были безопасны и эффективны по сравнению с варфарином. Важно отметить, что в этом новом классе препаратов отсутствуют некоторые из основных недостатков варфарина; их предсказуемый терапевтический уровень позволил назначать их в фиксированных дозах без постоянных лабораторных исследований. Кроме того, их более короткий период полураспада сделал критическую ситуацию, в которой требовалась отмена антикоагулянтов, более управляемой.

Имеются убедительные доказательства того, что ФП является одной из основных причин цереброваскулярных ишемических событий, а антикоагулянтная терапия за счет снижения тромбообразования значительно уменьшает эти серьезные нежелательные явления. Поэтому неудивительно, что первые исследования НОАК проводились на популяции пациентов с ФП. Вначале считалось, что ФП, вызванная пороками клапанов сердца, сопряжена с гораздо большим риском, поскольку вызывают беспокойство цереброваскулярные события, и, следовательно, пациенты с клапанной патологией были исключены из более ранних опорных исследований. Однако за эти годы накоплено множество данных, свидетельствующих о безопасности и эффективности НОАК при клапанных патологиях. Недавно проведенное исследование ENGAGE TIMI 48 показало эффективность и безопасность эдоксабана у пациентов с клапанными пороками сердца. Проверяя теорию на большой популяции, исследование ENGAGE TIMI 48 подчеркнуло более высокий риск эмболических событий у пациентов с ВГБК и ФП, но этот повышенный риск не влияет на эффективность эдоксабана по сравнению с варфарином. Интересно, что у новых препаратов было меньше серьезных кровотечений по сравнению с варфарином.

Но, тем не менее, во всех этих испытаниях в исследуемой популяции не участвовали пациенты с рассеянным склерозом от умеренной до тяжелой степени и механические протезы клапанов. Обоснованием этого упущения был значительно более высокий риск тромбоза в двух упомянутых подгруппах. Однако у исследователей есть несколько гипотез о том, что пациенты с РС отличаются от пациентов, перенесших механическую замену клапана:

• Хотя существует более высокий риск тромбоэмболических осложнений при РС по сравнению с другими пороками сердца, это не привело к увеличению степени защиты при применении варфарина; рекомендуемые уровни международного нормализованного отношения (МНО) в популяции РС составляют 2-3, как и при других патологиях.
• Кроме пациентов с механическим протезом, имплантированным в положение митрального клапана, нет другой подгруппы пациентов, у которых более высокое МНО и уровень антикоагулянтной терапии варфарином оказались более эффективными.

В заключение исследователи считают, что популяция с рассеянным склерозом может быть хорошей мишенью для НОАК, и, как и при других заболеваниях клапанов сердца, они могут извлечь выгоду из преимуществ этих препаратов.