RIvoraxaban nella stenosi mitralica (RISE MS)

Motivazione dello studio:

Dall'introduzione del warfarin come principale terapia anticoagulante orale nei pazienti con SM e FA, nessun altro farmaco è stato sostituito/suggerito da alcuna comunità medica per questo gruppo di pazienti. Il warfarin è considerato un farmaco con effetto terapeutico marginale, con necessità di monitoraggio costante, con molte interazioni farmacologiche note e infine una grande probabilità di complicanze avverse. Nuovi agenti anticoagulanti orali hanno risolto molti di questi inconvenienti ed è stato raccomandato come opzione praticabile come sostituto del warfarin in vari scenari clinici. Fino ad ora, nessuno studio ha valutato la potenzialità dell'uso di nuovi anticoagulanti orali (NOAC) in pazienti con SM accompagnata da FA. In questo studio i ricercatori intendono elaborare l'efficacia e la sicurezza di rivaroxaban nei pazienti con SM complicata da FA

Sfondo:

Dall'introduzione dei NOAC, la loro indicazione è stata ampliata in vari tipi di malattie. Dalla protezione contro l'ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale al trattamento degli eventi di tromboembolia venosa (TEV), i NAO si sono dimostrati sicuri ed efficaci rispetto al warfarin. È importante sottolineare che questa nuova classe di farmaci ha omesso alcuni dei principali inconvenienti del warfarin; il loro prevedibile livello terapeutico ha permesso di prescriverli a dosaggio fisso senza costanti test di laboratorio. Anche la loro emivita più breve ha reso più gestibile la situazione critica in cui era necessaria l'inversione degli agenti anticoagulanti.

Esistono solide evidenze che la FA sia una delle principali cause di eventi ischemici cerebrovascolari e che la terapia anticoagulante diminuendo la formazione di trombi riduce significativamente questi eventi avversi maggiori. Quindi non c'è da stupirsi che i primi studi sui NOAC siano stati eseguiti su una popolazione con FA. All'inizio si riteneva che la FA causata da cardiopatie valvolari comportasse un rischio molto maggiore in quanto gli eventi cerebrovascolari sono preoccupanti, e di conseguenza i pazienti con patologie valvolari sono stati eliminati dai precedenti studi cardine. Tuttavia, in questi anni, ci sono molte evidenze che dimostrano la sicurezza e l'efficacia dei NOAC nelle patologie valvolari. Recentemente ENGAGE TIMI 48 Trial ha dimostrato l'efficacia e la sicurezza di Edoxaban in pazienti con cardiopatie valvolari. Testando la teoria su un'ampia popolazione, lo studio ENGAGE TIMI 48 ha sottolineato un maggior rischio di eventi embolici nei pazienti con VHD e FA, ma questo aumento del rischio non ha alcun effetto sull'efficacia dell'edoxaban rispetto al warfarin. È interessante notare che i nuovi agenti hanno avuto un sanguinamento minore rispetto al warfarin.

Ma ancora in tutti questi studi, la SM da moderata a grave e le valvole protesiche meccaniche sono state omesse dalla popolazione studiata. La logica alla base di questa omissione era il rischio significativamente più elevato di trombosi nei due sottogruppi menzionati. Tuttavia, i ricercatori hanno diverse ipotesi che i pazienti con SM siano diversi dai pazienti sottoposti a sostituzione meccanica della valvola protesica:

• Sebbene esista un rischio più elevato di eventi tromboembolici nella SM rispetto ad altre cardiopatie valvolari, ciò non ha comportato un aumento dell'entità della protezione con warfarin; i livelli raccomandati di rapporto internazionale normalizzato (INR) nella popolazione con SM è 2-3 come altre patologie.
• A parte i pazienti con protesi meccanica impiantata in posizione valvolare mitrale, non esiste un altro sottogruppo di pazienti in cui l'INR più elevato e il livello di anticoagulante con warfarin si sono dimostrati più efficaci.

In conclusione, i ricercatori ritengono che la popolazione con SM potrebbe essere un buon bersaglio per i NOAC e, come altre cardiopatie valvolari, potrebbero beneficiare dei vantaggi di questi farmaci.