Rivoraxaban w zwężeniu zastawki mitralnej (RISE MS)

Uzasadnienie badania:

Od czasu wprowadzenia warfaryny jako głównego doustnego leku przeciwzakrzepowego u pacjentów z SM i AF żaden inny lek nie został zastąpiony/sugerowany przez jakiekolwiek środowisko medyczne dla tej grupy pacjentów. Warfaryna jest uważana za lek o marginalnym działaniu terapeutycznym, wymagającym stałego monitorowania, o wielu znanych interakcjach lekowych iw końcu o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia niepożądanych powikłań. Nowe doustne środki przeciwzakrzepowe rozwiązały kilka z tych wad i są zalecane jako realna opcja jako substytut warfaryny w różnych scenariuszach klinicznych. Do tej pory żadne badanie nie oceniało możliwości zastosowania nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych (NOAC) u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym z towarzyszącym AF. W tym badaniu badacze zamierzają opracować skuteczność i bezpieczeństwo rywaroksabanu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym powikłanym AF

Tło:

Od czasu wprowadzenia NOAC ich wskazania zostały rozszerzone w różnych typach schorzeń. Od ochrony przed udarem niedokrwiennym u pacjentów z AF po leczenie epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), NOAC były zarówno bezpieczne, jak i skuteczne w porównaniu z warfaryną. Co ważne, w tej nowej klasie leków pominięto niektóre z głównych wad warfaryny; ich przewidywalny poziom terapeutyczny pozwolił na przepisanie ich w ustalonej dawce bez ciągłych badań laboratoryjnych. Również ich krótszy okres półtrwania sprawił, że krytyczna sytuacja, w której konieczne było odwrócenie działania środków przeciwzakrzepowych, stała się łatwiejsza do opanowania.

Istnieją solidne dowody na to, że AF jest jedną z głównych przyczyn incydentów niedokrwiennych naczyń mózgowych, a leczenie przeciwzakrzepowe poprzez zmniejszenie tworzenia się skrzepliny znacznie zmniejsza te główne zdarzenia niepożądane. Nic więc dziwnego, że pierwsze badania nad NOAC przeprowadzono na populacji z AF. Na początku uznano, że AF spowodowane wadami zastawkowymi serca wiąże się ze znacznie większym ryzykiem, ponieważ dotyczy incydentów naczyniowo-mózgowych, w związku z czym pacjentów z patologiami zastawkowymi wyeliminowano z wcześniejszych badań kluczowych. Jednak przez te lata istnieje wiele dowodów wskazujących na bezpieczeństwo i skuteczność NOAC w patologiach zastawek. Niedawno ENGAGE TIMI 48 Trial wykazało skuteczność i bezpieczeństwo edoksabanu u pacjentów z wadami zastawkowymi serca. Testując teorię na dużej populacji, badanie ENGAGE TIMI 48 podkreśliło większe ryzyko incydentów zatorowych u pacjentów z VHD i AF, ale to rosnące ryzyko nie ma wpływu na skuteczność edoksabanu w porównaniu z warfaryną. Co ciekawe, nowe środki powodowały mniej poważnych krwawień w porównaniu z warfaryną.

Mimo to we wszystkich tych badaniach w badanej populacji pominięto SM o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego oraz mechaniczne protezy zastawek. Uzasadnieniem tego pominięcia było istotnie wyższe ryzyko zakrzepicy w dwóch wspomnianych podgrupach. Jednak badacze mają kilka hipotez, że pacjenci ze stwardnieniem rozsianym różnią się od pacjentów poddawanych mechanicznej wymianie sztucznej zastawki:

• Chociaż istnieje większe ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w SM w porównaniu z innymi wadami zastawkowymi serca, nie spowodowało to zwiększenia ochrony przez warfarynę; zalecane poziomy międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) w populacji stwardnienia rozsianego to 2-3 jak inne patologie.
• Poza pacjentami z mechaniczną protezą wszczepioną w pozycji zastawki mitralnej nie ma innej podgrupy pacjentów, u których wyższy INR i poziom antykoagulacji warfaryną okazały się skuteczniejsze.

Podsumowując, badacze uważają, że populacja stwardnienia rozsianego może być dobrym celem dla NOAC i podobnie jak inne choroby zastawkowe serca, może skorzystać z zalet tych leków.