Morbidita, mortalita, krátkodobé a dlouhodobé přežití hemodialyzovaných pacientů s terminálním onemocněním ledvin ve střední Tanzanii

1. Pozadí

   1.1 Konečné stadium onemocnění ledvin:

   Onemocnění ledvin v konečném stadiu je osmnáctou příčinou úmrtí na celém světě. Navzdory relativně stabilní incidenci se prevalence terminálního onemocnění ledvin při léčbě náhrady ledvin od roku 1990 do roku 2010 zdvojnásobila a očekává se, že v nadcházející dekádě bude tento počet dále růst, což vyvolává obavy o celosvětové zdraví. Tato zjištění jsou v souladu s hlášeným nárůstem globální zátěže diabetes mellitus a hypertenze, což jsou dvě onemocnění, která představují většinu etiologií konečného onemocnění ledvin. Odhaduje se, že do roku 2025 bude celosvětově počet pacientů s diabetem 300 milionů, ze 135 milionů hlášených v roce 1995. Předpokládá se, že o 170 % bude tento nárůst vyšší v rozvojovém světě ve srovnání se 42 % očekávaným nárůstem v rozvinutém světě. Přibližně miliardě lidí je každý rok diagnostikována hypertenze a téměř 7,1 milionu zemře na její komplikace, včetně cerebrovaskulárních onemocnění, ischemické choroby srdeční a konečného onemocnění ledvin.

   1.2 Renální substituční terapie:

   Bez ohledu na etiologii by pacienti s ESRD potřebovali renální substituční terapii (RRT), jako je hemodialýza, peritoneální dialýza nebo transplantace ledviny. Hemodialýza a peritoneální dialýza představují počáteční modality terapií náhrady ledvin před volbou transplantace ledviny. Předpokládá se, že za deset let bude celosvětově počet pacientů na Renal Replacement Therapy (RRT) 5439 milionů. Ze tří modalit se uvádí, že transplantace ledviny je lepší z hlediska přežití pacientů a kvality života. Navzdory přednosti transplantace ledviny je hemodialýza široce využívanou ze tří modalit renální substituční terapie. Odhaduje se, že ze všech pacientů, kteří podstoupili RRT v roce 2008, 89 procent (89 %) podstoupilo hemodialýzu. Navzdory poklesu populace ESRD na peritoneální dialýze ve vyspělých zemích se počet za deset let do roku 2008 v rozvojových zemích zdvojnásobil.

   1.3 Přežití pacientů na renální substituční terapii:

   Navzdory revoluci v konečné fázi léčby onemocnění ledvin stojí za zvážení komplikace spojené s terapií náhrady ledvin a kvalita života pacientů. Kardiovaskulární onemocnění a infekce představují významné příčiny úmrtí přímo souvisejících s dialýzami, zatímco imunosuprese a komorbidity jsou hlavními příčinami úmrtí u pacientů s ESRD po transplantaci ledvin. Mezi další faktory predikující mortalitu patří demografické faktory, komorbidity, etiologie ESRD, stav výživy a biochemické indexy. Běloši a pacienti mladší 45 let mají lepší výsledky přežití. Přetrvávající známky zánětu, zvýšené srdeční enzymy, extrémní hladiny draslíku, nízké hladiny hemoglobinu, nedostatečná dialýza a nižší BMI jsou spojeny se špatnými výsledky přežití.

   1.4 Výzvy RRT v rozvojových zemích:

   Přístup k terapiím náhrady ledvin se ve vývoji značně liší od vyspělého světa. Asi 80 % pacientů s ESRD, kteří dostávají celosvětově renální substituční terapii, je pouze v rozvinutých zemích, což znamená, že pokrývá pouze asi 12 % světové populace. I když to není nemožné, poskytování terapie náhrady ledvin v rozvojových zemích je náročné. Výzvy mohou sahat od faktorů pacientů, jako jsou vysoké náklady a špatné chování při hledání zdraví, nízký rozpočet přidělený na nepřenosné nemoci až po technologickou složitost mimo dosah rozvojových zemí. Výzvy jsou kategorizovány do tří úrovní faktorů, tj. faktorů pacienta; Zdravotní péče a politika a politické faktory a renální registry.

   1.4.1 Faktory pacienta:

   K omezenému pokrytí služeb zdravotního pojištění se přidávají finančně omezení pacienti, kteří tvoří velkou populaci lidí v rozvojových zemích, a považují se za zdrcující dovolit si vysoké náklady na RRT. Poskytování RRT navíc brání špatné chování při hledání zdraví, odlehlost pacientů, tradiční a náboženské přesvědčení. Literatura uvádí, že asi 30 % dospělých o hypertenzi neví, více než 40 % lidí s hypertenzí léčbu nezahájilo, zatímco 70 % pacientů s hypertenzí nemá hypertenzi pod kontrolou. V některých zemích je také transplantace ledvin méně častá, protože dárcovství ledvin je považováno za proti náboženskému nebo tradičnímu přesvědčení.

   1.4.2 Faktory zdravotního systému:

   Ve většině rozvojových zemí jsou terapie náhrady ledvin centralizované v tom, že jsou poskytovány v terciárních doporučujících nemocnicích, kterých je pro populaci, které obsluhují, málo, na rozdíl od rozvinutého světa, kde satelitní nemocnice snižují zátěž pacientů v terciárních nemocnicích. Například v Tanzanii jsou nerovnoměrně rozmístěny tři veřejné a devět soukromých dialýz, které nabízejí nemocnice obsluhující více než padesát pět milionů obyvatel. Ve střední Tanzanii, prvním zařízení pro náhradu ledvin, byla v roce 2013 zřízena hemodialyzační jednotka UDOM, první transplantace ledviny byla provedena v roce 2018 ve spolupráci s BMH a od té doby byla provedena pouze jedna transplantace ledvin. Kromě toho se rozvojové země stále potýkají s problémy s očkováním, kontrolou šíření a zvládáním minulých i nově se objevujících infekčních chorob. Rostoucí výskyt a prevalence nepřenosných nemocí, jako je ESRD, dále ochromuje a považuje rozpočet na zdravotní péči za nedostatečný.

   1.4.3 Renální registry:

   Jen několik afrických zemí zavedlo a zorganizovalo renální registry. Většina zemí je neměla nebo se jim nepodařilo udržet z několika důvodů, včetně finančních omezení. To brání auditu léčby a kvality poskytování péče a také omezuje zdroje informací a dat pro výzkumy. To vedlo rozvojové země k závislosti na informacích a datech získaných z rozvinutých zemí při přijímání významných zdravotních rozhodnutí. Mezinárodní srovnání údajů o pacientech s ESRD a renální substituční terapii nemusí být správné, pokud jde o validitu kvůli rozdílům v přijímání léčby, demografii pacientů, socioekonomické zátěži a národní politice zdravotní péče.

   1.5 Výzkumný problém:

   Incidence a prevalence ESRD se zvýšily v rozvojových zemích včetně zemí subsaharské Afriky. Z různých používaných modalit RRT tvoří většinu hemodialýza. Na rozdíl od vyspělých zemí brání poskytování hemodialýzy pacientům s ESRD nedostatečné renální zdravotnické zařízení, vybavení a personál, nedostatečná alokace rozpočtu na zdravotnictví, nedostatek renálních registrů a málo publikované literatury týkající se hemodialýzy v rozvojových zemích. Kromě toho faktory pacienta, jako jsou náklady na léčbu hemodialýzou, špatné chování při hledání zdraví, tradiční přesvědčení a odlehlost bydliště, dále ochromují poskytování náhradní terapie ledvin. Vezmeme-li v úvahu Tanzanii, v zemi není v současné době k dispozici žádný renální registr, ponechte stranou žádnou publikovanou literaturu v regionu, která by uváděla krátkodobou a dlouhodobou analýzu přežití pacientů s ESRD na udržovací hemodialýze.

2. Metodologie

2.1 Sběr dat a postup: Informace o pacientech týkající se demografie, lékařské anamnézy, fyzikálního vyšetření, příčin ESRD, laboratorních nálezů, výsledků zobrazení, adekvátnosti dialýzy a sledování budou vyhledány z elektronických a fyzických záznamů pacientů. Ostatní informace, které nejsou zachyceny v nemocničních záznamech pacientů, bude výzkumník shromažďovat samostatně pomocí samostatně navrženého formuláře. Všechna data budou zaznamenána v tabulce Microsoft Excel a uložena v počítači v registru a také jako záloha v cloudovém úložišti OneDrive.

2.2 Datové proměnné:

Tato studie bude mít závislé a nezávislé proměnné. Hlavní závislou proměnnou bude stav smrti, klasifikovaný jako nominální (tj. mrtvý nebo živý). Dalšími závislými proměnnými byla infekce (tj. nominální), hospitalizace (tj. nominální) a čas do události (tj. kontinuální).

Nezávislé proměnné se skládaly jak z nominálních, tak spojitých. Jednalo se o věk, pohlaví, etnickou příslušnost, kuřácký stav, rodinný stav, úroveň vzdělání, typ zdravotního pojištění, bydliště, komorbidity, zaměstnanecký stav, výši příjmu, dobu trvání nemoci před doporučením, počáteční tepovou frekvenci, počáteční krevní tlak, BMI, pas- poměr obvodu kyčle a definitivní diagnóza. Dalšími byly počáteční hodnoty hladiny hemoglobinu, celkového počtu bílých krvinek, hladiny krevních destiček, hormonu stimulujícího štítnou žlázu, sérového tyroxinu, sérového trijodtyroninu, sérových elektrolytů (tj. draslíku, sodíku, chloridů, hořčíku, anorganických fosfátů, schopnosti kombinující CO2 a aniontů mezera), náhodné krevní glukózy, jaterní testy (alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, celkový sérový protein, sérový albumin, celkový bilirubin a přímý bilirubin a alkalická fosfatáza), svalové enzymy (myoglobin, laktátdehydrogenáza a kreatinkináza), analýza moči ( albuminurie, proteinurie, pH moči, glukosurie, sedimentace moči a protein v moči za 24 hodin). Navíc počáteční výsledky pro indexy zánětu (prokalcitonin, rychlost sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein a hypersenzitivní C-reaktivní protein), koagulační indexy (protrombinová aktivita, protrombinový čas, mezinárodní normalizovaný poměr, aktivovaný parciální protrombinový čas, trombinový čas a d- dimer), lipidový profil (lipoprotein s nízkou hustotou, lipoprotein s vysokou hustotou, lipoprotein-alfa, triglyceridy a celkový cholesterol). Nakonec bude dále zaznamenáno stadium chronického onemocnění ledvin, typ dialyzačního katetru a adekvátnost dialýzy.

2.3 Řízení předsudků:

Předpojatost v této studii bude řešena ve dvou úrovních; úroveň studia a úroveň výsledků. Předpokládaný potenciální zdroj zkreslení se týká systému záznamů pacienta. Hemodialyzační jednotka UDOM využívá jak elektronické (nově zřízené) tak i papírové soubory, což znamená, že každý pacient bude mít dva záznamy. Aby se vyloučily překlepy při zadávání dat do elektronického systému, správce registru vyjme data ze souborů na fyzickém papíře, po kterém následuje křížová kontrola s elektronickou databází druhým správcem registru pro úplnost.

Pro zlepšení přesnosti a efektivity sběru dat absolvují dva specializovaní registrátoři jednoměsíční školení před oficiálním zahájením zápisu účastníků.

Aby se minimalizovaly zkreslení hlášení, bude při psaní zprávy této studie použit nástroj STROBE checklist-tool (posílení hlášení observačních studií v epidemiologii) přizpůsobený pro kohortové a případové kontrolní studie.

Aby se minimalizovaly zkreslení publikací, očekává se, že tento protokol bude před registrací účastníků zaregistrován na https://clinicaltrials.gov/.

3.4 Analýza dat:

Statistická analýza bude provedena podle předmětných cílů. Za prvé, prediktory úmrtí budou identifikovány pomocí binární logistické regrese s použitím stavu úmrtí jako závislé proměnné a demografie, anamnézy, klinického obrazu a adekvátnosti dialýzy jako nezávislých proměnných. Srovnání bude provedeno poměrem šancí mezi prediktory a výsledky testovanými na statistickou významnost na 95 % pomocí nezávislého t-testu. Bude použit počítačový software SPSS. Nezávislé proměnné vykazující významnou statistickou významnost pro predikci úmrtí budou využity ke konstrukci křivek přežití podle Kaplan-Meiera. Přežití po 1, 3 a 5 letech bude odečteno z Kaplanových-Meierových křivek a uvedeno. Zde bude použit počítačový software SAS.

Bude provedena popisná analýza za účelem zobrazení běžných příčin infekce a opětovné hospitalizace, jejich incidence a prevalence. Analýza doby do události pro první infekci a rehospitalizaci bude zkonstruována pomocí Kaplan-Maierových křivek přežití. Srovnání doby do události mezi běžnými příčinami onemocnění a rehospitalizací bude porovnáno pomocí log-rank testu. Všechny statistické analýzy budou provedeny počítačovým softwarem SPSS s použitím 95% hladiny významnosti.