Hemodialyysin loppuvaiheen munuaistautipotilaiden sairastavuus, kuolleisuus, lyhyt- ja pitkäaikainen eloonjääminen Keski-Tansaniassa

1. Tausta

   1.1 Loppuvaiheen munuaissairaus:

   Loppuvaiheen munuaissairaus on kahdeksastoista kuolinsyy maailmanlaajuisesti. Suhteellisen vakaista ilmaantuvuuksista huolimatta loppuvaiheen munuaissairauden esiintyvyys munuaiskorvaushoidossa on kaksinkertaistunut vuodesta 1990 vuoteen 2010, ja tapausten määrän odotetaan nousevan edelleen seuraavan vuosikymmenen aikana, mikä lisää maailmanlaajuisia terveysongelmia. Nämä havainnot ovat sopusoinnussa diabeteksen ja verenpainetaudin aiheuttaman maailmanlaajuisen taakan lisääntymisen kanssa. Nämä kaksi sairautta aiheuttavat suurimman osan loppuvaiheen munuaissairauden etiologioista. Diabetespotilaiden määrän maailmanlaajuisesti ennustetaan olevan 300 miljoonaa vuoteen 2025 mennessä, kun vuonna 1995 ilmoitettiin 135 miljoonasta. 170 prosentilla tämän kasvun ennustetaan olevan enemmän kehitysmaissa verrattuna 42 prosentin kasvuun kehittyneissä maissa. Noin miljardilla ihmisellä joka vuosi diagnosoidaan verenpainetauti, ja lähes 7,1 miljoonaa kuolee sen komplikaatioihin, mukaan lukien aivoverisuonitauti, iskeeminen sydänsairaus ja loppuvaiheen munuaissairaus.

   1.2 Munuaisten korvaushoito:

   Etiologiasta riippumatta ESRD-potilaat tarvitsevat munuaiskorvaushoitoa (RRT), kuten hemodialyysi, peritoneaalidialyysi tai munuaissiirto. Hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi vastaavat munuaiskorvaushoitojen alkuvaiheista ennen munuaisensiirtoa. On ennustettu, että kymmenen vuoden kuluttua munuaiskorvaushoitoa (RRT) saavien potilaiden määrä on maailmanlaajuisesti 5439 miljoonaa. Kolmesta menetelmästä munuaisensiirron on raportoitu olevan parempi potilaiden eloonjäämisen ja elämänlaadun kannalta. Huolimatta munuaisensiirron paremmuudesta, hemodialyysi on laajalti käytetty kolmesta munuaiskorvaushoitomenetelmästä. On arvioitu, että kaikista vuonna 2008 aktiivihoitoa saaneista potilaista 89 prosenttia (89 %) sai hemodialyysihoitoa. Huolimatta peritoneaalidialyysipotilaiden määrän vähenemisestä kehittyneissä maissa, määrä oli kehitysmaissa kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa vuoteen 2008 mennessä.

   1.3 Potilaiden eloonjääminen munuaiskorvaushoidossa:

   Huolimatta mullistavasta loppuvaiheen munuaissairauden hoidosta, munuaiskorvaushoitoon liittyvät komplikaatiot ja potilaiden elämänlaatu ovat huomionarvoisia. Sydän- ja verisuonisairaudet ja infektiot ovat merkittäviä dialyyseihin suoraan liittyviä kuolinsyitä, kun taas immunosuppressio ja liitännäissairaudet ovat merkittäviä kuolinsyitä munuaisensiirron saaneilla ESRD-potilailla. Muita kuolleisuutta ennustavia tekijöitä ovat demografiset tekijät, liitännäissairaudet, ESRD:n etiologia, ravitsemustila ja biokemialliset indeksit. Valkoihoisilla ja alle 45-vuotiailla potilailla on parempi eloonjäämistulos. Jatkuvat todisteet tulehduksesta, kohonneista sydämen entsyymeistä, äärimmäisistä kaliumtasoista, alhaisesta hemoglobiinitasosta, riittämättömästä dialyysistä ja alhaisemmasta BMI:stä liittyvät huonoihin eloonjäämistuloksiin.

   1.4 RRT-haasteet kehitysmaissa:

   Mahdollisuus saada munuaiskorvaushoitoja on kehitysmaissa selvästi erilainen kuin kehittyneissä maissa. Noin 80 % munuaiskorvaushoitoa saavista ESRD-potilaista maailmanlaajuisesti on vain kehittyneissä maissa, mikä tarkoittaa, että se kattaa vain noin 12 % maailman väestöstä. Vaikka se ei ole mahdotonta, munuaiskorvaushoidon tarjoaminen kehitysmaissa on haastavaa. Haasteet voivat vaihdella potilaiden tekijöistä, kuten korkeista kustannuksista ja huonosta terveydenhakukäyttäytymisestä, ei-tarttuvien sairauksien vähäisestä budjetista ja teknologiseen monimutkaisuuteen kehitysmaiden ulottumattomissa. Haasteet luokitellaan kolmeen tekijätasoon, eli potilastekijöihin; Terveydenhuolto ja politiikka ja politiikkatekijät sekä munuaisrekisterit.

   1.4.1 Potilaan tekijät:

   Sairausvakuutuspalvelujen rajallisen kattavuuden lisäksi taloudellisesti rajoittuneilla potilailla, jotka muodostavat suuren väestön kehitysmaissa, on ylivoimaista varaa korkeisiin aktiivihoidon kustannuksiin. Lisäksi huono terveyshakukäyttäytyminen, potilaiden syrjäinen sijainti, perinteiset ja uskonnolliset vakaumukset haittaavat aktiivihoidon tarjontaa. Kirjallisuudessa noin 30 % aikuisista ei ole tietoisia kohonneesta verenpaineesta, yli 40 % verenpainepotilaista ei ole aloittanut hoitoa, kun taas 70 % verenpainepotilaista ei ole saanut verenpainetautiaan hallinnassa. Joissakin maissa munuaisensiirtoa tehdään myös harvemmin, koska munuaisten luovuttamista pidetään uskonnollisen tai perinteisen vakaumuksen vastaisena.

   1.4.2 Terveydenhuoltojärjestelmän tekijät:

   Useimmissa kehitysmaissa munuaiskorvaushoidot on keskitetty siten, että niitä tarjotaan korkea-asteen lähetesairaaloissa, joita on vähän heidän palvelevaan väestöön nähden, toisin kuin kehittyneissä maissa, joissa satelliittisairaalat vähentävät potilaiden kuormitusta korkea-asteen sairaaloissa. Esimerkiksi Tansaniassa jakautui epätasaisesti kolme julkista ja yhdeksän yksityistä dialyysihoitoa, jotka tarjoavat sairaaloita, jotka palvelevat yli 55 miljoonaa asukasta. Keski-Tansaniassa ensimmäinen munuaiskorvauslaitos, UDOM hemodialyysiyksikkö, perustettiin vuonna 2013, ensimmäinen munuaisensiirto tehtiin vuonna 2018 yhteistyössä BMH:n kanssa, ja sen jälkeen on tehty vain yksi munuaisensiirto. Lisäksi kehitysmaat kamppailevat edelleen rokottamisesta, leviämisen hillitsemisestä sekä menneiden ja uusien tartuntatautien hallinnasta. Ei-tarttuvien tautien, kuten ESRD:n, lisääntyvä ilmaantuvuus ja esiintyvyys lamauttavat entisestään ja pitävät terveydenhuoltobudjettia riittämättömänä.

   1.4.3 Munuaisrekisterit:

   Vain muutamat Afrikan maat ovat perustaneet ja järjestäneet munuaisrekistereitä. Suurimmalla osalla maista ei ole ollut niitä tai ne eivät ole onnistuneet ylläpitämään niitä useista syistä, mukaan lukien taloudelliset rajoitteet. Tämä vaikeuttaa hoidon ja hoidon laadun auditointia sekä rajoittaa tutkimusten tieto- ja datalähteitä. Tämä on johtanut siihen, että kehitysmaat ovat riippuvaisia ​​kehittyneiltä mailta saaduista tiedoista tehdäkseen merkittäviä terveyspäätöksiä. ESRD-potilaita ja munuaiskorvaushoitoa koskevien tietojen kansainväliset vertailut eivät välttämättä ole oikeita hoidon hyväksynnän, potilaiden demografisten, sosioekonomisten rasitteiden ja kansallisten terveydenhuoltopolitiikkojen erojen vuoksi.

   1.5 Tutkimusongelma:

   ESRD:n ilmaantuvuus ja esiintyvyys ovat lisääntyneet kehitysmaissa, mukaan lukien Saharan eteläpuolisen Afrikan maat. Käytetyistä erilaisista aktiivihoitomenetelmistä suurin osa on hemodialyysillä. Toisin kuin kehittyneissä maissa, riittämättömät munuaisten terveydenhuollon tilat, laitteet ja henkilökunta, riittämätön terveydenhuoltobudjetti, munuaisrekisterien puute ja harvat hemodialyysistä julkaistut kirjat kehitysmaissa estävät hemodialyysin tarjoamisen ESRD-potilaille. Lisäksi potilaan tekijät, kuten hemodialyysihoitokustannukset, huono terveyshakukäyttäytyminen, perinteiset uskomukset ja syrjäinen asuinpaikka, lamauttavat munuaiskorvaushoidon tarjontaa entisestään. Tansania huomioon ottaen maassa ei ole tällä hetkellä saatavilla munuaisrekisteriä, eikä alueella ole julkaistua kirjallisuutta, joka raportoiisi hemodialyysihoitoa saavien ESRD-potilaiden lyhyen ja pitkän aikavälin eloonjäämisanalyysistä.

2. Metodologia

2.1 Tiedonkeruu ja menettely: Potilaiden tiedot väestötiedoista, sairaushistoriasta, lääkärintarkastuksesta, ESRD:n syistä, laboratoriolöydöksistä, kuvantamistuloksista, dialyysin riittävyydestä ja seurannasta haetaan sähköisistä ja fyysisistä potilaiden tiedostoista. Muut tiedot, joita ei ole tallennettu potilaiden sairaalarekisteriin, tutkija kerää erikseen käyttämällä erikseen suunniteltua lomaketta. Kaikki tiedot tallennetaan Microsoft Excel -laskentataulukkoon ja tallennetaan rekisteritoimiston tietokoneelle sekä varmuuskopiona OneDrive-pilvitallennustilaan.

2.2 Datamuuttujat:

Tässä tutkimuksessa on riippuvaisia ​​ja riippumattomia muuttujia. Pääasiallinen riippuva muuttuja on kuolleisuustila, joka on luokiteltu nimellisiksi (eli kuollut tai elossa). Muita riippuvaisia ​​muuttujia olivat infektio (esim. nimellinen), sairaalahoito (ts. nimellinen) ja aika tapahtumaan (ts. jatkuva).

Riippumattomat muuttujat koostuivat sekä nimellisistä että jatkuvista muuttujista. Näitä olivat ikä, sukupuoli, etnisyys, tupakointiasema, siviilisääty, koulutustaso, sairausvakuutuksen tyyppi, asuinpaikka, liitännäissairaudet, työllisyystilanne, tulojen määrä, sairauden kesto ennen lähetystä, alkupulssi, alkuverenpaine, BMI, vyötärö- lonkan ympärysmittasuhde ja lopullinen diagnoosi. Muita alkuarvoja olivat hemoglobiinitaso, valkoveren kokonaismäärä, verihiutaleiden määrä, kilpirauhasta stimuloiva hormoni, seerumin tyroksiini, seerumin trijodityroniini, seerumin elektrolyytit (eli kalium, natrium, kloridi, magnesium, epäorgaaniset fosfaatit, CO2:n yhdistämiskyky ja anioni). aukko), satunnainen verensokeri, maksan toimintakokeet (alaniiniaminotransferaasit, aspartaattiaminotransferaasit, seerumin kokonaisproteiini, seerumin albumiini, kokonaisbilirubiini ja suora bilirubiini ja alkalinen fosfataasi), lihasentsyymit (myoglobiini, laktaattidehydrogenaasi ja kreatiinikinaasi), virtsan entsyymit albuminuria, proteinuria, virtsan pH, glukosuria, virtsan sedimentaatio ja 24 tunnin virtsan proteiini). Lisäksi ensimmäiset tulokset tulehdusindekseille (prokalsitoniini, punasolujen sedimentaationopeus, C-reaktiivinen proteiini ja yliherkkä C-reaktiivinen proteiini), hyytymisindeksit (protrombiiniaktiivisuus, protrombiiniaika, kansainvälinen normalisoitu suhde, aktivoitu osittainen protrombiiniaika, trombiiniaika ja d- dimeeri), lipidiprofiili (matalatiheyksinen lipoproteiini, korkeatiheyksinen lipoproteiini, lipoproteiini-alfa, triglyseridit ja kokonaiskolesteroli). Lopuksi tallennetaan kroonisen munuaissairauden vaihe, dialyysikatetrin tyyppi ja dialyysin riittävyys.

2.3 Bias Management:

Tämän tutkimuksen harhaa käsitellään kahdella tasolla; opintotaso ja tulostaso. Mahdollinen ennakkoluulojen lähde liittyy potilastietojärjestelmään. UDOM hemodialyysiyksikkö käyttää sekä sähköisiä (äskettäin perustettuja) että fyysisiä paperitiedostoja, mikä tarkoittaa, että jokaisella potilaalla on kaksi tietuetta. Kirjoitusvirheiden poistamiseksi syötettäessä tietoja sähköiseen järjestelmään rekisterivirkailija poimii tiedot fyysisistä paperisista tiedostoista, minkä jälkeen toinen rekisterivirkailija tarkistaa tietojen täydellisyyden sähköisen tietokannan kanssa.

Tiedonkeruun tarkkuuden ja tehokkuuden parantamiseksi kaksi omistautunutta rekisterivirkailijaa saavat kuukauden koulutuksen ennen osallistujien ilmoittautumisen virallista avaamista.

Raportointiharhojen minimoimiseksi tämän tutkimuksen raportin kirjoittamisessa käytetään STROBE-tarkistuslista-työkalua (Epidemiologian havainnointitutkimusten raportoinnin vahvistaminen), joka on räätälöity kohortti- ja tapauskontrollitutkimuksiin.

Julkaisuharhojen minimoimiseksi tämän protokollan odotetaan rekisteröitävän osoitteessa https://clinicaltrials.gov/ ennen osallistujien ilmoittautumista.

3.4 Tietojen analysointi:

Tilastollinen analyysi tehdään kyseisten tavoitteiden mukaisesti. Ensinnäkin kuolemantapausten ennustajat tunnistetaan binäärisellä logistisella regressiolla käyttämällä riippuvaisena muuttujana kuolleisuutta ja riippumattomina muuttujina demografisia tietoja, sairaushistoriaa, kliinistä kuvaa ja dialyysin riittävyyttä. Vertailut tehdään ennustajien ja tilastollisen merkitsevyyden suhteen testattujen tulosten kertoimella 95 %:ssa riippumatonta t-testiä käyttäen. Käytössä on tietokoneohjelmisto SPSS. Kaplan-Meier käyttää eloonjäämiskäyrien muodostamiseen riippumattomia muuttujia, jotka osoittavat merkittävää tilastollista merkitystä ennustaessaan kuolemia. Eloonjääminen 1, 3 ja 5 vuoden kohdalla vähennetään Kaplan-Meier-käyristä ja raportoidaan. Täällä käytetään tietokoneohjelmistoa SAS.

Tehdään kuvaava analyysi, joka kuvaa yleisiä infektioiden ja uudelleensairaalaan joutumisen syitä, niiden ilmaantuvuutta ja levinneisyyttä. Ensimmäisen tartunnan ja uudelleen sairaalahoidon aika-tapahtuma-analyysi muodostetaan käyttämällä Kaplan-Maierin eloonjäämiskäyriä. Ajan ja tapahtuman välistä vertailua yleisten sairauksien syiden ja uudelleen sairaalahoidon välillä verrataan log-rank-testillä. Kaikki tilastolliset analyysit tehdään tietokoneohjelmistolla SPSS käyttäen 95 %:n merkitsevyystasoa.