Morbidität, Mortalität, kurz- und langfristiges Überleben von Hämodialysepatienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium in Zentraltansania

1. Hintergrund

   1.1 Nierenerkrankung im Endstadium:

   Nierenerkrankungen im Endstadium sind weltweit die achtzehnte Todesursache. Trotz relativ stabiler Inzidenzen hat sich die Prävalenz von Nierenerkrankungen im Endstadium unter Nierenersatztherapie von 1990 bis 2010 verdoppelt, und es wird erwartet, dass die Zahl in den kommenden zehn Jahren weiter steigen wird, was weltweite Gesundheitsbedenken hervorruft. Diese Ergebnisse stimmen mit der berichteten Zunahme der globalen Belastung durch Diabetes mellitus und Bluthochdruck überein, die beiden Krankheiten, die für die Mehrzahl der Ätiologien von Nierenerkrankungen im Endstadium verantwortlich sind. Die Zahl der Diabetespatienten weltweit wird von 135 Millionen im Jahr 1995 bis zum Jahr 2025 voraussichtlich auf 300 Millionen steigen. Dieser Anstieg wird voraussichtlich um 170 % in den Entwicklungsländern liegen, verglichen mit einem erwarteten Anstieg von 42 % in den Industrieländern. Bei etwa einer Milliarde Menschen wird jedes Jahr Bluthochdruck diagnostiziert, und fast 7,1 Millionen sterben an den Komplikationen, darunter zerebrovaskuläre Erkrankungen, ischämische Herzerkrankungen und Nierenerkrankungen im Endstadium.

   1.2 Nierenersatztherapie:

   Unabhängig von der Ätiologie benötigen Patienten mit ESRD eine Nierenersatztherapie (RRT) wie Hämodialyse, Peritonealdialyse oder eine Nierentransplantation. Hämodialyse und Peritonealdialyse sind die ersten Modalitäten der Nierenersatztherapien, bevor eine Nierentransplantation gewählt wird. Es wird vorhergesagt, dass in einem Jahrzehnt die Zahl der Patienten mit Nierenersatztherapie (RRT) weltweit 5439 Millionen betragen wird. Von drei Modalitäten wird berichtet, dass die Nierentransplantation im Hinblick auf das Überleben und die Lebensqualität der Patienten überlegen ist. Trotz der Überlegenheit der Nierentransplantation ist die Hämodialyse eine weit verbreitete von drei Modalitäten der Nierenersatztherapie. Es wird geschätzt, dass von allen Patienten, die 2008 RRT erhielten, neunundachtzig Prozent (89 %) eine Hämodialyse erhielten. Trotz des Rückgangs der Population von ESRD unter Peritonealdialyse in Industrieländern hatte sich die Zahl in den Entwicklungsländern in zehn Jahren bis zum Jahr 2008 verdoppelt.

   1.3 Überleben der Patienten unter Nierenersatztherapie:

   Trotz der Revolutionierung der Behandlung von Nierenerkrankungen im Endstadium sind die mit der Nierenersatztherapie verbundenen Komplikationen und die Lebensqualität der Patienten eine Überlegung wert. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Infektionen sind wesentliche Todesursachen in direktem Zusammenhang mit Dialysen, während Immunsuppression und Komorbiditäten wesentliche Todesursachen bei ESRD-Patienten sind, die sich einer Nierentransplantation unterzogen haben. Andere Faktoren, die die Sterblichkeit vorhersagen, umfassen demografische Faktoren, Komorbiditäten, ESRD-Ätiologie, Ernährungszustand und biochemische Indizes. Kaukasier und Patienten unter 45 Jahren haben bessere Überlebensergebnisse. Anhaltende Anzeichen von Entzündungen, erhöhte Herzenzyme, extreme Kaliumwerte, niedrige Hämoglobinwerte, unzureichende Dialyse und ein niedriger BMI sind mit schlechten Überlebensergebnissen verbunden.

   1.4 RRT-Herausforderungen in Entwicklungsländern:

   Der Zugang zu Nierenersatztherapien ist in Entwicklungsländern ganz anders als in Industrieländern. Etwa 80 % der ESRD-Patienten, die weltweit eine Nierenersatztherapie erhalten, befinden sich ausschließlich in Industrieländern, was bedeutet, dass sie nur etwa 12 % der Weltbevölkerung abdecken. Obwohl nicht unmöglich, ist die Bereitstellung einer Nierenersatztherapie in Entwicklungsländern eine Herausforderung. Die Herausforderungen können von Patientenfaktoren wie hohen Kosten und schlechtem Gesundheitsverhalten über das geringe Budget für nicht übertragbare Krankheiten bis hin zu technologischer Komplexität reichen, die für Entwicklungsländer unerreichbar ist. Herausforderungen werden in drei Ebenen von Faktoren kategorisiert, d. h. Patientenfaktoren; Gesundheitsversorgung und Politik und Politikfaktoren und Nierenregister.

   1.4.1 Patientenfaktoren:

   Zusätzlich zu der begrenzten Deckung durch Krankenversicherungsleistungen finden finanziell eingeschränkte Patienten, die eine große Bevölkerungsgruppe in Entwicklungsländern darstellen, es überwältigend, sich die hohen Kosten für RRT leisten zu können. Darüber hinaus behindern schlechtes Gesundheitsverhalten, die Abgeschiedenheit der Patienten, traditionelle und religiöse Überzeugungen die Bereitstellung von RRT. In der Literatur wird berichtet, dass etwa 30 % der Erwachsenen nicht wissen, dass sie Bluthochdruck haben, mehr als 40 % der Menschen mit Bluthochdruck haben keine Behandlung begonnen, während 70 % der Bluthochdruckpatienten ihren Bluthochdruck nicht unter Kontrolle gebracht haben. Außerdem werden in einigen Ländern seltener Nierentransplantationen durchgeführt, da eine Nierenspende gegen religiöse oder traditionelle Überzeugungen verstößt.

   1.4.2 Faktoren des Gesundheitssystems:

   In den meisten Entwicklungsländern werden Nierenersatztherapien insofern zentralisiert, als sie in tertiären Überweisungskrankenhäusern durchgeführt werden, die für die Bevölkerung, die sie versorgen, nur wenige sind, im Gegensatz zu den Industrieländern, wo Satellitenkrankenhäuser die Patientenbelastung in tertiären Krankenhäusern reduzieren. In Tansania zum Beispiel sind drei öffentliche und neun private Dialysekrankenhäuser ungleich verteilt, die über fünfundfünfzig Millionen Einwohner versorgen. In Zentraltansania wurde 2013 die erste Nierenersatzeinrichtung, die UDOM-Hämodialyseeinheit, eingerichtet, die erste Nierentransplantation wurde 2018 in Zusammenarbeit mit BMH durchgeführt, und seitdem wurde nur eine Nierentransplantation durchgeführt. Darüber hinaus haben die Entwicklungsländer immer noch Schwierigkeiten, sich zu impfen, die Ausbreitung zu kontrollieren und vergangene und neu auftretende Infektionskrankheiten zu bewältigen. Zunehmende Inzidenzen und Prävalenzen von nicht übertragbaren Krankheiten wie ESRD lähmen die Menschen weiter und halten das Gesundheitsbudget für unzureichend.

   1.4.3 Nierenregister:

   Nur wenige afrikanische Länder haben Nierenregister eingerichtet und organisiert. Die Mehrheit der Länder hat sie aus mehreren Gründen, einschließlich finanzieller Zwänge, nicht unterhalten oder hat es versäumt, sie aufrechtzuerhalten. Dies behindert die Prüfung der Behandlung und der Qualität der Versorgung und schränkt die Informationsquellen und Daten für die Forschung ein. Dies hat dazu geführt, dass sich Entwicklungsländer auf Informationen und Daten aus Industrieländern verlassen, um wichtige Gesundheitsentscheidungen zu treffen. Internationale Vergleiche von Daten zu ESRD-Patienten und Nierenersatztherapien sind aufgrund von Unterschieden in der Akzeptanz der Behandlung, den demografischen Daten der Patienten, den sozioökonomischen Belastungen und den nationalen Gesundheitsrichtlinien möglicherweise hinsichtlich der Gültigkeit nicht korrekt.

   1.5 Forschungsproblem:

   Inzidenz und Prävalenz von ESRD haben in Entwicklungsländern, einschließlich der afrikanischen Länder südlich der Sahara, zugenommen. Von den verschiedenen verwendeten RRT-Modalitäten macht die Hämodialyse die Mehrheit aus. Anders als in Industrieländern behindern unzureichende Einrichtungen, Ausrüstung und Personal für die Nierengesundheit, unzureichende Zuweisung von Gesundheitsbudgets, fehlende Nierenregister und wenige veröffentlichte Literatur zur Hämodialyse in Entwicklungsländern die Bereitstellung von Hämodialyse für ESRD-Patienten. Darüber hinaus erschweren Patientenfaktoren wie Hämodialysebehandlungskosten, schlechtes Gesundheitsverhalten, traditionelle Überzeugungen und die Abgeschiedenheit des Wohnsitzes die Bereitstellung einer Nierenersatztherapie. Unter Berücksichtigung von Tansania ist derzeit kein Nierenregister im Land verfügbar, ganz zu schweigen davon, dass es keine veröffentlichte Literatur in der Region gibt, um kurz- und langfristige Überlebensanalysen für ESRD-Patienten mit Erhaltungs-Hämodialyse zu berichten.

2. Methodik

2.1 Datenerhebung und Verfahren: Patienteninformationen zu Demografie, Krankengeschichte, körperlicher Untersuchung, Ursachen von ESRD, Laborbefunden, Bildgebungsergebnissen, Dialyseangemessenheit und Nachsorge werden aus elektronischen und physischen Patientenakten eingeholt. Andere Informationen, die nicht in den Krankenhausakten der Patienten erfasst werden, werden vom Forscher unter Verwendung eines separat gestalteten Formulars separat erfasst. Alle Daten werden in einer Microsoft Excel-Tabelle erfasst und auf einem Computer des Standesamtes sowie als Backup im Cloud-Speicher OneDrive gespeichert.

2.2 Datenvariablen:

Diese Studie wird abhängige und unabhängige Variablen haben. Die wichtigste abhängige Variable ist der Todesstatus, klassifiziert als nominell (d. h. tot oder lebendig). Andere abhängige Variablen waren Infektionen (d. h. nominell), Krankenhausaufenthalt (d.h. nominell) und Time-to-Event (d. h. kontinuierlich).

Unabhängige Variablen bestanden sowohl aus nominalen als auch kontinuierlichen Variablen. Diese waren Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Raucherstatus, Familienstand, Bildungsgrad, Krankenversicherungstyp, Wohnort, Begleiterkrankungen, Erwerbsstatus, Einkommenshöhe, Krankheitsdauer vor Überweisung, Anfangspuls, Anfangsblutdruck, BMI, Taillen- Hüftumfangsverhältnis und endgültige Diagnose. Andere waren Anfangswerte des Hämoglobinspiegels, des gesamten weißen Blutbildes, des Blutplättchenspiegels, des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons, des Serumthyroxins, des Serumtriiodthyronins, der Serumelektrolyte (d. h. Kalium, Natrium, Chlorid, Magnesium, anorganische Phosphate, CO2-Bindungskraft und Anion). Gap), zufällige Blutzuckerwerte, Leberfunktionstests (Alanin-Aminotransferasen, Aspartat-Aminotransferasen, Gesamtserumprotein, Serumalbumin, Gesamtbilirubin und direktes Bilirubin und alkalische Phosphatase), Muskelenzyme (Myoglobin, Laktatdehydrogenase und Kreatinkinase), Urinanalyse ( Albuminurie, Proteinurie, Urin-pH, Glucosurie, Urinsedimentation und 24-Stunden-Urinprotein). Darüber hinaus wurden erste Ergebnisse für Entzündungsindizes (Procalcitonin, Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein und hypersensitives C-reaktives Protein), Gerinnungsindizes (Prothrombinaktivität, Prothrombinzeit, international normalisiertes Verhältnis, aktivierte partielle Prothrombinzeit, Thrombinzeit und d- Dimer), Lipidprofil (Low-Density-Lipoprotein, High-Density-Lipoprotein, Lipoprotein-Alpha, Triglyceride und Gesamtcholesterin). Schließlich werden das Stadium der chronischen Nierenerkrankung, die Art des Dialysekatheters und die Angemessenheit der Dialyse weiter erfasst.

2.3 Bias-Management:

Vorurteile werden in dieser Studie auf zwei Ebenen behandelt; Studienniveau und Ergebnisniveau. Eine potenzielle Quelle für Voreingenommenheit betrifft das Patientenaktensystem. Die UDOM-Hämodialyseeinheit verwendet sowohl elektronische (neu erstellte) als auch physische Papierakten, was bedeutet, dass jeder Patient zwei Akten hat. Um Tippfehler bei der Eingabe von Daten in das elektronische System zu vermeiden, extrahiert ein Standesbeamter Daten aus Papierakten, gefolgt von einem Abgleich mit der elektronischen Datenbank durch einen zweiten Standesbeamten auf Vollständigkeit.

Um die Genauigkeit und Effizienz der Datenerfassung zu verbessern, erhalten die beiden engagierten Registerbeamten vor dem offiziellen Beginn der Registrierung der Teilnehmer eine einmonatige Schulung.

Um Verzerrungen bei der Berichterstattung zu minimieren, wird das STROBE-Checklisten-Tool (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), das auf Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien zugeschnitten ist, bei der Berichtserstellung dieser Studie verwendet.

Um Veröffentlichungsverzerrungen zu minimieren, wird dieses Protokoll voraussichtlich vor der Registrierung der Teilnehmer unter https://clinicaltrials.gov/ registriert.

3.4 Datenanalyse:

Die statistische Analyse erfolgt entsprechend den jeweiligen Zielen. Erstens werden Prädiktoren für Todesfälle durch binäre logistische Regression identifiziert, wobei der Todesstatus als abhängige Variable und Demographie, Krankengeschichte, klinisches Bild und Dialyseadäquanz als unabhängige Variablen verwendet werden. Vergleiche werden anhand des Wahrscheinlichkeitsverhältnisses zwischen Prädiktoren und auf statistische Signifikanz getesteten Ergebnissen bei 95 % unter Verwendung eines unabhängigen t-Tests durchgeführt. Es wird die Computersoftware SPSS verwendet. Unabhängige Variablen, die eine signifikante statistische Signifikanz für die Vorhersage von Todesfällen aufweisen, werden verwendet, um Überlebenskurven nach Kaplan-Meier zu konstruieren. Das Überleben nach 1, 3 und 5 Jahren wird von den Kaplan-Meier-Kurven abgezogen und angegeben. Hier wird Computersoftware SAS verwendet.

Eine deskriptive Analyse wird durchgeführt, um häufige Ursachen für Infektionen und erneute Krankenhauseinweisungen, ihre Häufigkeit und Prävalenz darzustellen. Die Time-to-Event-Analyse für Erstinfektion und Rehospitalisierung wird anhand von Kaplan-Maier-Überlebenskurven erstellt. Der Time-to-Event-Vergleich zwischen häufigen Krankheitsursachen und Rehospitalisierung wird mit dem Log-Rank-Test verglichen. Alle statistischen Analysen werden mit der Computersoftware SPSS unter Verwendung eines Signifikanzniveaus von 95 % durchgeführt.