Заболеваемость, смертность, краткосрочная и долгосрочная выживаемость пациентов с терминальной стадией болезни почек на гемодиализе в Центральной Танзании

1. Фон

   1.1 Терминальная стадия почечной недостаточности:

   Терминальная стадия почечной недостаточности является восемнадцатой причиной смерти во всем мире. Несмотря на относительно стабильную заболеваемость, распространенность терминальной стадии почечной недостаточности при заместительной почечной терапии удвоилась с 1990 по 2010 год, и ожидается, что в ближайшее десятилетие число жертв будет расти, вызывая глобальные проблемы со здоровьем. Эти результаты согласуются с сообщениями об увеличении глобального бремени сахарного диабета и гипертонии, двух заболеваний, на долю которых приходится большинство этиологий терминальной стадии почечной недостаточности. По прогнозам, к 2025 году число больных диабетом во всем мире составит 300 миллионов человек по сравнению со 135 миллионами, зарегистрированными в 1995 году. Ожидается, что на 170% это увеличение будет больше в развивающихся странах по сравнению с ожидаемым увеличением на 42% в развитых странах. Приблизительно миллиард человек каждый год диагностируется с гипертонией, и почти 7,1 миллиона человек умирают от ее осложнений, включая цереброваскулярные заболевания, ишемическую болезнь сердца и терминальную стадию почечной недостаточности.

   1.2 Заместительная почечная терапия:

   Независимо от этиологии, пациентам с ТХПН потребуется заместительная почечная терапия (ЗПТ), такая как гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки. Гемодиализ и перитонеальный диализ составляют начальные методы заместительной почечной терапии до того, как будет выбрана трансплантация почки. Прогнозируется, что через десять лет число пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), во всем мире составит 5439 миллионов человек. Сообщается, что из трех методов трансплантация почки лучше с точки зрения выживаемости и качества жизни пациентов. Несмотря на превосходство трансплантата почки, гемодиализ является широко используемым из трех методов заместительной почечной терапии. Подсчитано, что из всех пациентов, получавших ЗПТ в 2008 г., восемьдесят девять процентов (89%) получали гемодиализ. Несмотря на снижение числа пациентов с тХПН на перитонеальном диализе в развитых странах, к 2008 году в развивающихся странах их число удвоилось за десять лет.

   1.3 Выживаемость пациентов на заместительной почечной терапии:

   Несмотря на революцию в лечении терминальной стадии почечной недостаточности, осложнения, связанные с заместительной почечной терапией, и качество жизни пациентов заслуживают внимания. Сердечно-сосудистые заболевания и инфекции являются основными причинами смерти, непосредственно связанными с диализом, в то время как иммуносупрессия и сопутствующие заболевания являются основными причинами летального исхода у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перенесших трансплантацию почки. Другие факторы, предсказывающие смертность, включают демографические факторы, сопутствующие заболевания, этиологию терминальной почечной недостаточности, состояние питания и биохимические показатели. Европейцы и пациенты моложе 45 лет имеют лучшие результаты выживаемости. Продолжающиеся признаки воспаления, повышенный уровень сердечных ферментов, экстремальные уровни калия, низкий уровень гемоглобина, неадекватный диализ и более низкий ИМТ связаны с плохими результатами выживания.

   1.4 Проблемы ЗПТ в развивающихся странах:

   Доступ к заместительной почечной терапии значительно отличается в развивающихся странах от развитых стран. Около 80% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию во всем мире, находятся только в развитых странах, что означает, что она охватывает только около 12% населения мира. Хотя это и не невозможно, обеспечение заместительной почечной терапии в развивающихся странах является сложной задачей. Проблемы могут варьироваться от факторов пациента, таких как высокие затраты и неадекватное обращение за медицинской помощью, низкий бюджет, выделяемый на неинфекционные заболевания, до технологической сложности, недоступной для развивающихся стран. Проблемы подразделяются на три уровня факторов, т. е. факторы пациента; Здравоохранение и политика и факторы политики, а также почечные регистры.

   1.4.1 Факторы пациента:

   В дополнение к ограниченному охвату услугами медицинского страхования, финансовые трудности пациентов, которые составляют большую часть населения в развивающихся странах, не позволяют себе позволить высокие затраты на ЗПТ. Кроме того, плохое обращение со здоровьем, удаленность пациентов, традиционные и религиозные убеждения препятствуют проведению ЗПТ. В литературе сообщается, что около 30% взрослых не знают о наличии гипертонии, более 40% людей с гипертонией не начали лечение, а 70% пациентов с гипертонией не контролировали свою гипертензию. Кроме того, в некоторых странах пересадка почки проводится реже, поскольку донорство почки считается нарушением религиозных или традиционных убеждений.

   1.4.2 Факторы системы здравоохранения:

   В большинстве развивающихся стран заместительная почечная терапия централизована, поскольку она предоставляется в специализированных больницах третичного уровня, которых немного для населения, которое они обслуживают, в отличие от развитых стран, где вспомогательные больницы снижают нагрузку пациентов в больницах третичного уровня. В Танзании, например, неравномерно распределены три государственных и девять частных диализных больниц, обслуживающих более пятидесяти пяти миллионов жителей. В центральной Танзании в 2013 году было создано первое учреждение по замене почки, отделение гемодиализа UDOM, первая пересадка почки была проведена в 2018 году в сотрудничестве с BMH, и с тех пор была проведена только одна пересадка почки. Кроме того, развивающиеся страны все еще пытаются вакцинировать, контролировать распространение и бороться с прошлыми и вновь возникающими инфекционными заболеваниями. Рост заболеваемости и распространенности неинфекционных заболеваний, таких как терминальная почечная недостаточность, еще больше наносит ущерб и делает бюджет здравоохранения неадекватным.

   1.4.3 Почечные регистры:

   Только несколько африканских стран создали и организовали почечные регистры. В большинстве стран их не было или не удалось сохранить по ряду причин, в том числе из-за финансовых ограничений. Это затрудняет аудит лечения и качества оказания помощи, а также ограничивает источники информации и данных для исследований. Это привело к тому, что развивающиеся страны стали полагаться на информацию и данные, полученные от развитых стран, при принятии важных решений в области здравоохранения. Международные сравнения данных о пациентах с тХПН и заместительной почечной терапии могут быть неточными с точки зрения достоверности из-за различий в принятии лечения, демографических данных пациентов, социально-экономического бремени и национальной политики здравоохранения.

   1.5 Проблема исследования:

   Заболеваемость и распространенность терминальной почечной недостаточности увеличились в развивающихся странах, включая страны Африки к югу от Сахары. Из различных используемых методов ЗПТ гемодиализ составляет большинство. В отличие от развитых стран, неадекватные почечные учреждения, оборудование и персонал, недостаточные бюджетные ассигнования на здравоохранение, отсутствие почечных регистров и небольшое количество опубликованной литературы по гемодиализу в развивающихся странах препятствуют предоставлению гемодиализа пациентам с терминальной почечной недостаточностью. Кроме того, факторы пациента, такие как затраты на лечение гемодиализом, плохое обращение за медицинской помощью, традиционные верования и удаленность от места жительства, еще больше затрудняют предоставление заместительной почечной терапии. Принимая во внимание Танзанию, в стране в настоящее время нет почечного регистра, не говоря уже о том, что в регионе нет опубликованной литературы, в которой бы сообщался анализ краткосрочной и долгосрочной выживаемости пациентов с тХПН, находящихся на поддерживающем гемодиализе.

2. Методология

2.1 Сбор данных и процедура. Информация о пациентах, касающаяся демографических данных, анамнеза, физического осмотра, причин терминальной почечной недостаточности, лабораторных данных, результатов визуализации, адекватности диализа и последующего наблюдения будет получена из электронных и физических файлов пациентов. Другая информация, не отраженная в картотеках пациентов, будет собираться исследователем отдельно с использованием отдельно разработанной формы. Все данные будут записаны в электронную таблицу Microsoft Excel и сохранены на компьютере ЗАГСа, а также резервная копия в облачном хранилище OneDrive.

2.2 Переменные данных:

Это исследование будет иметь зависимые и независимые переменные. Основной зависимой переменной будет статус смерти, классифицируемый как номинальный (т. е. мертвый или живой). Другими зависимыми переменными были инфекция (т. номинальный), госпитализация (т.е. номинальное) и время до события (т.е. непрерывный).

Независимые переменные состояли как из номинальных, так и из непрерывных. Это были возраст, пол, этническая принадлежность, статус курения, семейное положение, уровень образования, тип медицинской страховки, место жительства, сопутствующие заболевания, статус занятости, размер дохода, продолжительность болезни до направления, начальная частота пульса, исходное артериальное давление, ИМТ, объем талии. соотношение окружности бедер и окончательный диагноз. Другими были исходные значения уровня гемоглобина, общего количества лейкоцитов, уровня тромбоцитов, тиреотропного гормона, сывороточного тироксина, сывороточного трийодтиронина, сывороточных электролитов (т. интервал), случайный уровень глюкозы в крови, функциональные пробы печени (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общий белок сыворотки, сывороточный альбумин, общий билирубин, прямой билирубин и щелочная фосфатаза), мышечные ферменты (миоглобин, лактатдегидрогеназа и креатинкиназа), анализ мочи ( альбуминурия, протеинурия, рН мочи, глюкозурия, оседание мочи и белок мочи за 24 часа). Кроме того, первоначальные результаты показателей воспаления (прокальцитонин, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок и гиперчувствительный С-реактивный белок), показателей коагуляции (протромбиновая активность, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное парциальное протромбиновое время, тромбиновое время и d- димер), липидный профиль (липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, липопротеин-альфа, триглицериды и общий холестерин). Наконец, в дальнейшем будут регистрироваться стадия хронического заболевания почек, тип диализного катетера и адекватность диализа.

2.3 Управление предвзятостью:

Предвзятость в этом исследовании будет рассматриваться на двух уровнях; уровень исследования и уровень результата. Предполагаемый потенциальный источник предвзятости касается системы документации пациента. В отделении гемодиализа UDOM используются как электронные (недавно созданные), так и бумажные файлы, что означает, что у каждого пациента будет две записи. Чтобы исключить опечатки при вводе данных в электронную систему, сотрудник ЗАГС извлекает данные из файлов на бумажных носителях, после чего второй сотрудник ЗАГС сверяет их с электронной базой данных на предмет полноты.

Чтобы повысить точность и эффективность сбора данных, два уполномоченных регистратора пройдут месячный курс обучения перед официальным открытием набора участников.

Чтобы свести к минимуму предвзятость в отчетах, при написании отчета по этому исследованию будет использоваться инструмент контрольного списка STROBE (улучшение отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии), адаптированный для когортных исследований и исследований случай-контроль.

Чтобы свести к минимуму предвзятость публикации, ожидается, что этот протокол будет зарегистрирован на https://clinicaltrials.gov/ до регистрации участников.

3.4 Анализ данных:

Статистический анализ будет проводиться в соответствии с поставленными задачами. Во-первых, предикторы смерти будут определены с помощью бинарной логистической регрессии с использованием статуса смерти в качестве зависимой переменной и демографических данных, истории болезни, клинической картины и адекватности диализа в качестве независимых переменных. Сравнения будут проводиться по отношению шансов между предикторами и результатами, проверенными на статистическую значимость, на уровне 95% с использованием независимого t-критерия. Будет использоваться компьютерная программа SPSS. Независимые переменные, демонстрирующие значительную статистическую значимость для прогнозирования смертности, будут использоваться для построения кривых выживания по Каплану-Мейеру. Выживаемость через 1, 3 и 5 лет будет вычтена из кривых Каплана-Мейера и зарегистрирована. Здесь будет использоваться компьютерное программное обеспечение SAS.

Будет проведен описательный анализ, чтобы описать общие причины инфекции и повторной госпитализации, их частоту и распространенность. Анализ времени до события для первого заражения и повторной госпитализации будет построен с использованием кривых выживаемости Каплана-Майера. Сравнение времени до события между распространенными причинами заболеваний и повторной госпитализацией будет сравниваться с использованием теста логарифмического ранга. Все статистические анализы будут выполняться с помощью компьютерной программы SPSS с использованием уровня значимости 95%.