Morbilità, mortalità, sopravvivenza a breve e lungo termine dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi nella Tanzania centrale

1. Sfondo

   1.1 Malattia renale allo stadio terminale:

   La malattia renale allo stadio terminale è la diciottesima causa di morte nel mondo. Nonostante le incidenze relativamente stabili, la prevalenza della malattia renale allo stadio terminale sulla terapia renale sostitutiva è raddoppiata dal 1990 al 2010 e si prevede che il bilancio aumenterà ulteriormente nel prossimo decennio sollevando preoccupazioni per la salute globale. Questi risultati sono in linea con l'aumento riportato del carico globale di diabete mellito e ipertensione, le due malattie che rappresentano la maggior parte delle eziologie della malattia renale allo stadio terminale. Si prevede che il numero di pazienti diabetici in tutto il mondo raggiungerà i 300 milioni entro il 2025, dai 135 milioni segnalati nel 1995. Si prevede che questo aumento del 170% sarà maggiore nel mondo in via di sviluppo rispetto a un aumento previsto del 42% nel mondo sviluppato. A circa un miliardo di persone ogni anno viene diagnosticata l'ipertensione e quasi 7,1 milioni muoiono a causa delle sue complicanze, tra cui malattie cerebrovascolari, cardiopatie ischemiche e malattie renali allo stadio terminale.

   1.2 Terapia renale sostitutiva:

   Indipendentemente dall'eziologia, i pazienti con ESRD necessitano di terapia renale sostitutiva (RRT) come emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto di rene. L'emodialisi e la dialisi peritoneale rappresentano le modalità iniziali delle terapie sostitutive renali prima che venga optato per il trapianto renale. Si prevede che tra un decennio il numero di pazienti in terapia sostitutiva renale (RRT) sarà di 5439 milioni in tutto il mondo. Delle tre modalità, il trapianto renale è considerato superiore in termini di sopravvivenza e qualità della vita dei pazienti. Nonostante la superiorità del trapianto di rene, l'emodialisi è una delle tre modalità di terapia sostitutiva renale ampiamente utilizzata. Si stima che di tutti i pazienti che hanno ricevuto RRT nel 2008, l'ottantanove per cento (89%) ha ricevuto l'emodialisi. Nonostante la diminuzione della popolazione di ESRD in dialisi peritoneale nei paesi sviluppati, il numero era raddoppiato in dieci anni entro il 2008 nei paesi in via di sviluppo.

   1.3 Sopravvivenza dei pazienti in terapia renale sostitutiva:

   Nonostante abbia rivoluzionato il trattamento dell'insufficienza renale terminale, le complicanze associate alla terapia renale sostitutiva e la qualità della vita dei pazienti meritano di essere prese in considerazione. Le malattie e le infezioni cardiovascolari rappresentano cause significative di decessi direttamente correlati ai dialisi, mentre l'immunosoppressione e le comorbidità rappresentano cause sostanziali di decessi nei pazienti con ESRD sottoposti a trapianto renale. Altri fattori predittivi di mortalità includono fattori demografici, comorbilità, eziologia ESRD, stato nutrizionale e indici biochimici. Caucasici e pazienti sotto i 45 anni hanno migliori risultati di sopravvivenza. Prove continue di infiammazione, aumento degli enzimi cardiaci, livelli estremi di potassio, bassi livelli di emoglobina, dialisi inadeguata e BMI inferiore sono associati a scarsi risultati di sopravvivenza.

   1.4 Sfide RRT nei paesi in via di sviluppo:

   L'accesso alle terapie sostitutive renali è di gran lunga diverso in via di sviluppo rispetto al mondo sviluppato. Circa l'80% dei pazienti con ESRD sottoposti a terapia sostitutiva renale in tutto il mondo si trova solo nei paesi sviluppati, il che significa che copre solo il 12% circa della popolazione mondiale. Sebbene non impossibile, la fornitura di terapia renale sostitutiva nei paesi in via di sviluppo è impegnativa. Le sfide possono variare da fattori legati al paziente come i costi elevati e il cattivo comportamento di ricerca della salute, il basso budget stanziato per le malattie non trasmissibili alla complessità tecnologica fuori dalla portata dei paesi in via di sviluppo. Le sfide sono classificate in tre livelli di fattori, vale a dire, fattori del paziente; Fattori sanitari e politici e politici e registri renali.

   1.4.1 Fattori del paziente:

   In aggiunta alla copertura limitata dei servizi di assicurazione sanitaria, i pazienti finanziariamente limitati che costituiscono una vasta popolazione di persone nei paesi in via di sviluppo trovano opprimente sostenere costi elevati di RRT. Inoltre, i comportamenti inadeguati alla ricerca della salute, la lontananza dei pazienti, le credenze tradizionali e religiose ostacolano la fornitura di RRT. Le pubblicazioni riportano che circa il 30% degli adulti non è a conoscenza di avere l'ipertensione, oltre il 40% delle persone con ipertensione non ha iniziato il trattamento, mentre il 70% dei pazienti ipertesi non ha controllato l'ipertensione. Inoltre, in alcuni paesi, il trapianto renale è meno frequente perché la donazione di rene è considerata contro le credenze religiose o tradizionali.

   1.4.2 Fattori del sistema sanitario:

   Nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, le terapie sostitutive renali sono centralizzate in quanto vengono fornite presso ospedali terziari di riferimento, che sono pochi per la popolazione che servono, a differenza del mondo sviluppato dove gli ospedali satellite riducono il carico dei pazienti negli ospedali terziari. In Tanzania, ad esempio, sono stati distribuiti in modo non uniforme tre ospedali pubblici e nove privati ​​che offrono servizi di dialisi che servono oltre cinquantacinque milioni di residenti. Nella Tanzania centrale, la prima struttura di sostituzione renale, l'unità di emodialisi UDOM, è stata istituita nel 2013, il primo trapianto renale è stato effettuato nel 2018, in collaborazione con BMH, e da allora è stato eseguito solo un trapianto di rene. Inoltre, i paesi in via di sviluppo stanno ancora lottando per vaccinare, controllare la diffusione e gestire le malattie infettive passate e nuove emergenti. L'aumento dell'incidenza e della prevalenza di malattie non trasmissibili come l'ESRD paralizza ulteriormente e ritiene inadeguato il budget sanitario.

   1.4.3 Registri renali:

   Solo pochi paesi africani hanno istituito e organizzato registri renali. La maggior parte dei paesi non li ha posseduti o non li ha mantenuti per diversi motivi, tra cui vincoli finanziari. Ciò ostacola l'audit del trattamento e la qualità dell'erogazione delle cure, oltre a limitare le fonti di informazioni e dati per le ricerche. Ciò ha portato i paesi in via di sviluppo a dipendere dalle informazioni e dai dati ottenuti dai paesi sviluppati per prendere decisioni sanitarie significative. I confronti internazionali dei dati sui pazienti ESRD e sulla terapia renale sostitutiva potrebbero non essere corretti in termini di validità a causa delle differenze nell'accettazione del trattamento, dei dati demografici dei pazienti, degli oneri socioeconomici e delle politiche sanitarie nazionali.

   1.5 Problema di ricerca:

   L'incidenza e la prevalenza dell'ESRD sono aumentate nei paesi in via di sviluppo, compresi i paesi dell'Africa subsahariana. Delle diverse modalità RRT utilizzate, l'emodialisi rappresenta la maggioranza. A differenza dei paesi sviluppati, strutture sanitarie renali, attrezzature e personale inadeguati, allocazione insufficiente del budget sanitario, mancanza di registri renali e poca letteratura pubblicata sull'emodialisi nei paesi in via di sviluppo ostacolano la fornitura di emodialisi ai pazienti con ESRD. Inoltre, i fattori del paziente come i costi del trattamento di emodialisi, il cattivo comportamento alla ricerca della salute, le credenze tradizionali e la lontananza dalla residenza, paralizzano ulteriormente la fornitura di terapia renale sostitutiva. Tenendo conto della Tanzania, nel paese non è attualmente disponibile alcun registro renale, per non parlare della mancanza di letteratura pubblicata nella regione per riportare analisi di sopravvivenza a breve e lungo termine per i pazienti con ESRD in emodialisi di mantenimento.

2. Metodologia

2.1 Raccolta dati e procedura: le informazioni sui pazienti relative a dati demografici, anamnesi, esame fisico, cause di ESRD, risultati di laboratorio, risultati di imaging, adeguatezza della dialisi e follow-up saranno ricercate dalle cartelle elettroniche e fisiche dei pazienti. Altre informazioni non acquisite dai file delle cartelle cliniche dei pazienti saranno raccolte separatamente dal ricercatore utilizzando un modulo progettato separatamente. Tutti i dati verranno registrati in un foglio di calcolo di Microsoft Excel e archiviati in un computer dell'ufficio del registro, nonché un backup nell'archivio cloud di OneDrive.

2.2 Variabili dei dati:

Questo studio avrà variabili dipendenti e indipendenti. La principale variabile dipendente sarà lo stato di morte, classificato come nominale (cioè morto o vivo). Altre variabili dipendenti erano l'infezione (es. nominale), ricovero (es. nominale) e time-to-event (es. continuo).

Le variabili indipendenti erano sia nominali che continue. Questi erano età, sesso, etnia, stato di fumatore, stato civile, livello di istruzione, tipo di assicurazione sanitaria, residenza, comorbidità, stato lavorativo, importo del reddito, durata della malattia prima del rinvio, frequenza cardiaca iniziale, pressione sanguigna iniziale, indice di massa corporea, girovita rapporto circonferenza anca e diagnosi definitiva. Altri erano i valori iniziali del livello di emoglobina, conta totale dei globuli bianchi, livello delle piastrine, ormone stimolante la tiroide, tiroxina sierica, triiodotironina sierica, elettroliti sierici (cioè potassio, sodio, cloruro, magnesio, fosfati inorganici, potere di combinazione della CO2 e anione gap), glicemia casuale, test di funzionalità epatica (alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, proteine ​​sieriche totali, albumina sierica, bilirubina totale e bilirubina diretta e fosfatasi alcalina), enzimi muscolari (mioglobina, lattato deidrogenasi e creatina chinasi), analisi delle urine ( albuminuria, proteinuria, pH urinario, glicosuria, sedimentazione urinaria e proteine ​​urinarie delle 24 ore). Inoltre, i risultati iniziali per gli indici di infiammazione (procalcitonina, velocità di eritrosedimentazione, proteina C-reattiva e proteina C-reattiva ipersensibile), indici di coagulazione (attività protrombinica, tempo di protrombina, rapporto internazionale normalizzato, tempo di protrombina parziale attivato, tempo di trombina e d- dimero), profilo lipidico (lipoproteine ​​a bassa densità, lipoproteine ​​ad alta densità, lipoproteine-alfa, trigliceridi e colesterolo totale). Infine, verranno registrati ulteriormente lo stadio della malattia renale cronica, il tipo di catetere per dialisi e l'adeguatezza della dialisi.

2.3 Gestione dei pregiudizi:

I pregiudizi in questo studio saranno affrontati a due livelli; livello di studio e livello di esito. Una potenziale fonte di distorsione prevista riguarda il sistema di registrazione del paziente. L'unità di emodialisi UDOM utilizza archivi sia elettronici (di nuova costituzione) che cartacei, il che significa che ogni paziente avrà due cartelle cliniche. Per eliminare gli errori di battitura durante l'inserimento dei dati nel sistema elettronico, un funzionario del registro estrarrà i dati dai file cartacei fisici seguiti da un controllo incrociato con il database elettronico da parte di un secondo funzionario del registro, per completezza.

Per migliorare l'accuratezza e l'efficienza della raccolta dei dati, i due ufficiali del registro dedicati riceveranno una formazione di un mese prima dell'apertura ufficiale delle iscrizioni dei partecipanti.

Per ridurre al minimo i bias di segnalazione, nella stesura del rapporto di questo studio verrà utilizzato lo strumento della lista di controllo STROBE (Rafforzamento della segnalazione di studi osservazionali in epidemiologia) personalizzato per studi di coorte e caso-controllo.

Per ridurre al minimo i bias di pubblicazione, si prevede che questo protocollo venga registrato su https://clinicaltrials.gov/, prima dell'arruolamento dei partecipanti.

3.4 Analisi dei dati:

L'analisi statistica sarà effettuata in base agli obiettivi in ​​questione. In primo luogo, i predittori di morte saranno identificati mediante regressione logistica binaria, utilizzando lo stato di morte come variabile dipendente e la demografia, l'anamnesi, il quadro clinico e l'adeguatezza della dialisi come variabili indipendenti. I confronti saranno effettuati mediante odds ratio tra predittori e risultati testati per la significatività statistica, al 95% utilizzando il t-test indipendente. Verrà utilizzato il software per computer SPSS. Le variabili indipendenti che mostrano un significato statistico significativo per predire i decessi saranno utilizzate per costruire curve di sopravvivenza da Kaplan-Meier. La sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni sarà detratta dalle curve di Kaplan-Meier e riportata. Qui verrà utilizzato il software per computer SAS.

Verrà condotta un'analisi descrittiva per descrivere le cause comuni di infezione e riospedalizzazione, la loro incidenza e prevalenza. L'analisi del tempo all'evento per la prima infezione e la riospedalizzazione sarà costruita utilizzando le curve di sopravvivenza di Kaplan-Maier. Il confronto del tempo all'evento tra cause comuni di malattie e riospedalizzazione verrà confrontato utilizzando il log-rank test. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite dal software per computer SPSS, utilizzando un livello di significatività del 95%.