Morbiditeit, mortaliteit, overleving op korte en lange termijn van patiënten met nierziekte in het eindstadium van hemodialyse in Centraal-Tanzania

1. Achtergrond

   1.1 Eindstadium nierziekte:

   Nierziekte in het eindstadium is wereldwijd de achttiende doodsoorzaak. Ondanks relatief stabiele incidenties is de prevalentie van nierziekte in het eindstadium bij nierfunctievervangende therapie tussen 1990 en 2010 verdubbeld, en de verwachting is dat de tol de komende tien jaar verder zal stijgen, wat de wereldwijde gezondheidsproblemen met zich meebrengt. Deze bevindingen komen overeen met de gerapporteerde toename van de wereldwijde last van diabetes mellitus en hypertensie, de twee ziekten die verantwoordelijk zijn voor de meeste etiologieën voor nierziekte in het eindstadium. Het aantal diabetespatiënten wereldwijd zal tegen het jaar 2025 naar verwachting 300 miljoen bedragen, tegen 135 miljoen in 1995. Met 170% zal deze toename naar verwachting meer zijn in de ontwikkelingslanden, vergeleken met een verwachte toename van 42% in de ontwikkelde wereld. Elk jaar wordt bij ongeveer een miljard mensen de diagnose hypertensie gesteld en sterven bijna 7,1 miljoen mensen aan de complicaties ervan, waaronder cerebrovasculaire aandoeningen, ischemische hartaandoeningen en nierziekte in het eindstadium.

   1.2 Niervervangende therapie:

   Ongeacht de etiologie zouden patiënten met ESRD nierfunctievervangende therapie (RRT) nodig hebben, zoals hemodialyse, peritoneale dialyse of een niertransplantatie. Hemodialyse en peritoneale dialyse zijn de initiële modaliteiten van niervervangende therapieën voordat voor niertransplantatie wordt gekozen. Er wordt voorspeld dat het aantal patiënten dat nierfunctievervangende therapie (RRT) krijgt over tien jaar wereldwijd 5439 miljoen zal bedragen. Van drie modaliteiten is gemeld dat niertransplantatie superieur is in termen van overleving en kwaliteit van leven van de patiënt. Ondanks de superioriteit van niertransplantatie, wordt hemodialyse op grote schaal gebruikt van drie modaliteiten voor nierfunctievervangende therapie. Geschat wordt dat van alle patiënten die in 2008 RRT kregen, negenentachtig procent (89%) hemodialyse onderging. Ondanks de afname van de populatie van ESRD die peritoneale dialyse ondergaan in ontwikkelde landen, was het aantal in ontwikkelingslanden tegen het jaar 2008 in tien jaar tijd verdubbeld.

   1.3 Overleving van patiënten bij nierfunctievervangende therapie:

   Ondanks een revolutie in de behandeling van nierziekte in het eindstadium, zijn complicaties in verband met nierfunctievervangende therapie en de kwaliteit van leven van patiënten het overwegen waard. Hart- en vaatziekten en infecties zijn verantwoordelijk voor belangrijke doodsoorzaken die rechtstreeks verband houden met dialyse, terwijl immunosuppressie en comorbiditeit verantwoordelijk zijn voor belangrijke doodsoorzaken bij ESRD-patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. Andere factoren die de mortaliteit voorspellen, zijn onder meer demografische factoren, comorbiditeit, ESRD-etiologie, voedingsstatus en biochemische indices. Kaukasiërs en patiënten jonger dan 45 jaar hebben betere overlevingsresultaten. Aanhoudend bewijs van ontsteking, verhoogde cardiale enzymen, extreme kaliumspiegels, lage hemoglobinewaarden, onvoldoende dialyse en lagere BMI worden in verband gebracht met slechte overlevingsresultaten.

   1.4 RRT-uitdagingen in ontwikkelingslanden:

   De toegang tot nierfunctievervangende therapieën is in ontwikkelingslanden heel anders dan in de ontwikkelde wereld. Ongeveer 80% van de ESRD-patiënten die wereldwijd nierfunctievervangende therapie krijgen, bevindt zich alleen in ontwikkelde landen, wat betekent dat het slechts ongeveer 12% van de wereldbevolking dekt. Hoewel het niet onmogelijk is, is het aanbieden van nierfunctievervangende therapie in ontwikkelingslanden een uitdaging. De uitdagingen kunnen variëren van patiëntfactoren zoals hoge kosten en slecht gezondheidszoekend gedrag, het lage budget voor niet-overdraagbare ziekten tot technologische complexiteit die buiten het bereik van ontwikkelingslanden ligt. Uitdagingen zijn onderverdeeld in drie niveaus van factoren, d.w.z. patiëntfactoren; Gezondheidszorg en beleid en beleidsfactoren, en nierregisters.

   1.4.1 Patiëntfactoren:

   Naast de beperkte dekking van ziektekostenverzekeringen, vinden financieel beperkte patiënten die een grote populatie mensen in ontwikkelingslanden vormen, het overweldigend om hoge kosten van RRT te betalen. Bovendien belemmeren slecht gezondheidszoekend gedrag, de afgelegen ligging van patiënten, traditionele en religieuze overtuigingen RRT-voorziening. Literatuur meldt dat ongeveer 30% van de volwassenen zich niet bewust is van het feit dat ze hypertensie hebben, dat meer dan 40% van de mensen met hypertensie geen behandeling heeft gestart, terwijl bij 70% van de hypertensiepatiënten hun hypertensie niet onder controle is. In sommige landen komt niertransplantatie ook minder vaak voor omdat nierdonatie in strijd is met religieuze of traditionele overtuigingen.

   1.4.2 Factoren in het zorgsysteem:

   In de meeste ontwikkelingslanden zijn niervervangende therapieën gecentraliseerd doordat ze worden verstrekt in tertiaire verwijzingsziekenhuizen, die weinig zijn voor de bevolking die ze bedienen, in tegenstelling tot in de ontwikkelde wereld waar satellietziekenhuizen de belasting van patiënten in tertiaire ziekenhuizen verminderen. In Tanzania, bijvoorbeeld, zijn drie openbare en negen particuliere dialyseziekenhuizen ongelijk verdeeld die meer dan vijfenvijftig miljoen inwoners bedienen. In centraal Tanzania werd in 2013 de eerste nierfunctievervangende instelling, de UDOM-hemodialyse-eenheid, opgericht, de eerste niertransplantatie vond plaats in 2018, in samenwerking met BMH, en sindsdien is er slechts één niertransplantatie uitgevoerd. Bovendien worstelen ontwikkelingslanden nog steeds met vaccineren, het beheersen van de verspreiding en het beheersen van oude en nieuw opkomende infectieziekten. Toenemende incidenties en prevalentie van niet-overdraagbare ziekten zoals ESRD verlammen verder en achten het budget voor gezondheidszorg ontoereikend.

   1.4.3 Nierregisters:

   Slechts enkele Afrikaanse landen hebben nierregistraties opgezet en georganiseerd. De meeste landen hebben deze om verschillende redenen, waaronder financiële beperkingen, niet of hebben deze niet gehandhaafd. Dit belemmert de controle van de behandeling en de kwaliteit van de zorgverlening, en beperkt ook de bronnen van informatie en gegevens voor onderzoek. Dit heeft ertoe geleid dat ontwikkelingslanden afhankelijk zijn van informatie en gegevens die zijn verkregen uit ontwikkelde landen om belangrijke gezondheidsbeslissingen te nemen. Internationale vergelijkingen van gegevens over ESRD-patiënten en niervervangende therapie zijn mogelijk niet correct in termen van validiteit vanwege verschillen in acceptatie van de behandeling, demografische gegevens van patiënten, sociaaleconomische lasten en nationaal gezondheidszorgbeleid.

   1.5 Onderzoeksprobleem:

   Incidentie en prevalentie van ESRD zijn toegenomen in ontwikkelingslanden, waaronder landen ten zuiden van de Sahara. Van de verschillende RRT-modaliteiten die worden gebruikt, is hemodialyse goed voor de meerderheid. Anders dan in ontwikkelde landen belemmeren ontoereikende niergezondheidsvoorzieningen, apparatuur en personeel, onvoldoende toewijzing van gezondheidsbudget, gebrek aan nierregisters en weinig gepubliceerde literatuur over hemodialyse in ontwikkelingslanden de verstrekking van hemodialyse aan ESRD-patiënten. Bovendien zorgen factoren van de patiënt, zoals de kosten voor hemodialysebehandeling, slecht zoekgedrag, traditionele opvattingen en de afgelegen ligging van de woonplaats, ervoor dat het aanbod van nierfunctievervangende therapie verder wordt verlamd. Rekening houdend met Tanzania is er momenteel geen nierregister beschikbaar in het land, laat staan ​​dat er geen gepubliceerde literatuur in de regio is om korte- en langetermijnoverlevingsanalyses te rapporteren voor ESRD-patiënten die hemodialyse ondergaan.

2. Methodologie

2.1 Gegevensverzameling en procedure: Informatie over patiënten met betrekking tot demografie, medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, oorzaken van ESRD, laboratoriumbevindingen, beeldvormingsresultaten, geschiktheid van dialyse en follow-up zal worden gezocht in elektronische en fysieke patiëntendossiers. Andere informatie die niet is vastgelegd in de ziekenhuisdossiers van patiënten, wordt afzonderlijk door de onderzoeker verzameld met behulp van een afzonderlijk ontworpen formulier. Alle gegevens worden vastgelegd in een Microsoft Excel-spreadsheet en opgeslagen op een registercomputer, evenals een back-up in OneDrive-cloudopslag.

2.2 Gegevensvariabelen:

Deze studie zal afhankelijke en onafhankelijke variabelen hebben. De belangrijkste afhankelijke variabele is de status van overlijden, geclassificeerd als nominaal (d.w.z. dood of levend). Andere afhankelijke variabelen waren infectie (d.w.z. nominaal), ziekenhuisopname (d.w.z. nominaal) en time-to-event (d.w.z. doorlopend).

Onafhankelijke variabelen bestonden uit zowel nominaal als continu. Dit waren leeftijd, geslacht, etniciteit, rookstatus, burgerlijke staat, opleidingsniveau, type ziektekostenverzekering, woonplaats, comorbiditeit, werkstatus, inkomensbedrag, ziekteduur vóór verwijzing, initiële hartslag, initiële bloeddruk, BMI, taille- heupomtrekratio en definitieve diagnose. Andere waren initiële waarden van hemoglobinegehalte, totaal aantal witte bloedcellen, bloedplaatjesgehalte, schildklierstimulerend hormoon, serumthyroxine, serumtrijoodthyronine, serumelektrolyten (d.w.z. kalium, natrium, chloride, magnesium, anorganische fosfaten, CO2-combinerend vermogen en anionen). gap), willekeurige bloedglucose, leverfunctietesten (alanine-aminotransferasen, aspartaat-aminotransferasen, totaal serumeiwit, serumalbumine, totaal bilirubine en direct bilirubine en alkalische fosfatase), spierenzymen (myoglobine, lactaatdehydrogenase en creatinekinase), urineonderzoek ( albuminurie, proteïnurie, urine-pH, glucosurie, urinesedimentatie en 24-uurs urine-eiwit). Bovendien zijn de eerste resultaten voor ontstekingsindices (procalcitonine, bezinkingssnelheid van erytrocyten, C-reactief proteïne en overgevoelig C-reactief proteïne), stollingsindices (protrombineactiviteit, protrombinetijd, internationaal genormaliseerde ratio, geactiveerde partiële protrombinetijd, trombinetijd en d- dimeer), lipidenprofiel (lipoproteïne met lage dichtheid, lipoproteïne met hoge dichtheid, lipoproteïne-alfa, triglyceriden en totaal cholesterol). Ten slotte zullen het stadium van de chronische nierziekte, het type dialysekatheter en de toereikendheid van de dialyse verder worden geregistreerd.

2.3 Biasbeheer:

Bias in deze studie zal op twee niveaus worden aangepakt; studieniveau en uitkomstniveau. Een mogelijke bron van vooringenomenheid die wordt voorzien, betreft het dossiersysteem van de patiënt. De hemodialyse-eenheid van de UDOM maakt gebruik van zowel elektronische (nieuw opgerichte) als fysieke papieren dossiers, wat betekent dat elke patiënt twee dossiers heeft. Om typefouten tijdens het invoeren van gegevens in het elektronische systeem te voorkomen, haalt een registerfunctionaris gegevens uit fysieke papieren bestanden, gevolgd door een kruiscontrole met de elektronische database door een tweede registerfunctionaris op volledigheid.

Om de nauwkeurigheid en efficiëntie van de gegevensverzameling te verbeteren, krijgen de twee toegewijde registerfunctionarissen een training van een maand voordat de inschrijving van de deelnemers officieel wordt geopend.

Om rapportagebias te minimaliseren, zal de STROBE-checklist-tool (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), aangepast voor cohort- en case-control-onderzoeken, worden gebruikt bij het opstellen van het rapport van dit onderzoek.

Om publicatiebias te minimaliseren, wordt verwacht dat dit protocol wordt geregistreerd bij https://clinicaltrials.gov/, voordat de deelnemers worden ingeschreven.

3.4 Gegevensanalyse:

Statistische analyse zal worden uitgevoerd volgens de doelstellingen in kwestie. Ten eerste zullen voorspellers van sterfgevallen worden geïdentificeerd door middel van binaire logistische regressie, waarbij de overlijdensstatus als afhankelijke variabele wordt gebruikt en demografische gegevens, medische geschiedenis, klinisch beeld en geschiktheid van dialyse als onafhankelijke variabelen. Vergelijkingen zullen worden gemaakt door middel van een odds ratio tussen voorspellers en resultaten die zijn getest op statistische significantie, op 95% met behulp van een onafhankelijke t-test. Er wordt gebruik gemaakt van computersoftware SPSS. Onafhankelijke variabelen die significante statistische significantie vertonen om sterfgevallen te voorspellen, zullen door Kaplan-Meier worden gebruikt om overlevingscurven te construeren. Overleving na 1, 3 en 5 jaar wordt afgetrokken van Kaplan-Meier-curven en gerapporteerd. Hier wordt computersoftware SAS gebruikt.

Er zal een beschrijvende analyse worden uitgevoerd om veelvoorkomende oorzaken van infectie en heropname, hun incidentie en prevalentie weer te geven. Time-to-event-analyse voor eerste infectie en heropname zal worden geconstrueerd met behulp van Kaplan-Maier-overlevingscurven. Tijd-tot-gebeurtenis vergelijking tussen veelvoorkomende oorzaken van ziekten en heropname zal worden vergeleken met behulp van de log-rank test. Alle statistische analyses worden uitgevoerd door computersoftware SPSS, met een significantieniveau van 95%.