Morbidade, mortalidade, sobrevivência a curto e longo prazo de pacientes com doença renal terminal em hemodiálise na Tanzânia Central

1. Fundo

   1.1 Doença renal terminal:

   A doença renal terminal é a décima oitava causa de morte no mundo. Apesar das incidências relativamente estáveis, a prevalência de doença renal em estágio terminal em terapia de substituição renal dobrou de 1990 a 2010, e espera-se que o número aumente ainda mais na próxima década, levantando preocupações globais com a saúde. Esses achados estão de acordo com o aumento relatado na carga global de diabetes mellitus e hipertensão, as duas doenças responsáveis ​​pela maioria das etiologias da doença renal terminal. O número de pacientes com diabetes em todo o mundo é projetado para ser de 300 milhões até o ano de 2025, de 135 milhões relatados em 1995. Em 170%, este aumento é projetado para ser maior no mundo em desenvolvimento, em comparação com um aumento de 42% esperado no mundo desenvolvido. Aproximadamente um bilhão de pessoas todos os anos são diagnosticadas com hipertensão e quase 7,1 milhões morrem de suas complicações, incluindo doença cerebrovascular, doença isquêmica do coração e doença renal terminal.

   1.2 Terapia de substituição renal:

   Independentemente da etiologia, os pacientes com insuficiência renal terminal precisariam de terapia renal substitutiva (TRS), como hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal. A hemodiálise e a diálise peritoneal representam as modalidades iniciais das terapias de substituição renal antes da opção pelo transplante renal. A previsão é que, daqui a uma década, o número de pacientes em Terapia Renal Substitutiva (TRS) seja de 5.439 milhões em todo o mundo. Das três modalidades, o transplante renal é considerado superior em termos de sobrevida e qualidade de vida dos pacientes. Apesar da superioridade do transplante renal, a hemodiálise é uma das três modalidades de terapia renal substitutiva amplamente utilizada. Estima-se que de todos os pacientes que receberam TRS em 2008, oitenta e nove por cento (89%) receberam hemodiálise. Apesar da diminuição da população de ESRD em diálise peritoneal nos países desenvolvidos, o número dobrou em dez anos até o ano de 2008 nos países em desenvolvimento.

   1.3 Sobrevida dos pacientes em terapia renal substitutiva:

   Apesar de revolucionar o tratamento da doença renal terminal, as complicações associadas à terapia renal substitutiva e a qualidade de vida dos pacientes merecem consideração. As doenças cardiovasculares e as infecções são responsáveis ​​por causas significativas de mortes diretamente relacionadas à diálise, enquanto a imunossupressão e as comorbidades são responsáveis ​​por causas substanciais de fatalidades em pacientes com insuficiência renal terminal submetidos a transplante renal. Outros fatores que predizem a mortalidade incluem fatores demográficos, comorbidades, etiologia da insuficiência renal terminal, estado nutricional e índices bioquímicos. Caucasianos e pacientes com menos de 45 anos têm melhores resultados de sobrevida. Evidências contínuas de inflamação, aumento das enzimas cardíacas, níveis extremos de potássio, baixos níveis de hemoglobina, diálise inadequada e IMC mais baixo estão associados a desfechos de sobrevida ruins.

   1.4 Desafios da TRR nos países em desenvolvimento:

   O acesso às terapias de substituição renal é muito diferente no desenvolvimento do mundo desenvolvido. Cerca de 80% dos pacientes com insuficiência renal terminal que recebem terapia renal substitutiva em todo o mundo estão apenas em países desenvolvidos, o que significa que abrange apenas cerca de 12% da população mundial. Embora não seja impossível, o fornecimento de terapia renal substitutiva em países em desenvolvimento é um desafio. Os desafios podem variar de fatores do paciente, como altos custos e mau comportamento de busca de saúde, o baixo orçamento alocado em doenças não transmissíveis até a complexidade tecnológica fora do alcance dos países em desenvolvimento. Os desafios são categorizados em três níveis de fatores, ou seja, fatores do paciente; Cuidados de saúde e política e fatores de política e registros renais.

   1.4.1 Fatores do paciente:

   Somando-se à cobertura limitada dos serviços de seguro de saúde, pacientes com restrições financeiras que constituem uma grande população de pessoas nos países em desenvolvimento acham difícil arcar com os altos custos da TRS. Além disso, os maus comportamentos de procura de cuidados de saúde, o afastamento dos doentes, as crenças tradicionais e religiosas dificultam a prestação de TRS. As literaturas relatam que cerca de 30% dos adultos desconhecem a hipertensão, mais de 40% das pessoas com hipertensão não iniciaram o tratamento, enquanto 70% dos hipertensos não tiveram sua hipertensão controlada. Além disso, em alguns países, o transplante renal é menos frequente porque a doação de rins é considerada contra crenças religiosas ou tradicionais.

   1.4.2 Fatores do sistema de saúde:

   Na maioria dos países em desenvolvimento, as terapias de substituição renal são centralizadas na medida em que são fornecidas em hospitais terciários de referência, que são poucos para a população que atendem, ao contrário do mundo desenvolvido, onde os hospitais satélites reduzem a carga de pacientes em hospitais terciários. Na Tanzânia, por exemplo, três hospitais públicos e nove privados oferecem serviços de diálise distribuídos de forma desigual, atendendo a mais de cinquenta e cinco milhões de residentes. No centro da Tanzânia, a primeira instalação de substituição renal, a unidade de hemodiálise UDOM foi estabelecida em 2013, o primeiro transplante renal foi feito em 2018, em colaboração com o BMH, e apenas um transplante renal foi feito desde então. Além disso, os países em desenvolvimento ainda estão lutando para vacinar, controlar a disseminação e gerenciar doenças infecciosas antigas e emergentes. O aumento da incidência e prevalência de doenças não transmissíveis, como ESRD, prejudica ainda mais e considera o orçamento de saúde inadequado.

   1.4.3 Registros renais:

   Apenas alguns países africanos estabeleceram e organizaram registros renais. A maioria dos países não os teve ou não conseguiu mantê-los devido a várias razões, incluindo restrições financeiras. Isso dificulta a auditoria do tratamento e a qualidade da assistência prestada, além de limitar as fontes de informações e dados para pesquisas. Isso levou os países em desenvolvimento a dependerem de informações e dados obtidos de países desenvolvidos para tomar decisões importantes em saúde. Comparações internacionais de dados sobre pacientes com insuficiência renal terminal e terapia renal substitutiva podem não estar corretas em termos de validade devido a diferenças na aceitação do tratamento, dados demográficos dos pacientes, encargos socioeconômicos e políticas nacionais de saúde.

   1.5 Problema de pesquisa:

   A incidência e a prevalência de ESRD aumentaram nos países em desenvolvimento, incluindo os países da África Subsaariana. Das diferentes modalidades de TRS utilizadas, a hemodiálise representa a maioria. Ao contrário dos países desenvolvidos, instalações, equipamentos e pessoal de saúde renal inadequados, alocação insuficiente de orçamento para saúde, falta de registros renais e pouca literatura publicada sobre hemodiálise em países em desenvolvimento dificultam o fornecimento de hemodiálise a pacientes com insuficiência renal terminal. Além disso, os fatores do paciente, como os custos do tratamento de hemodiálise, o mau comportamento de busca de saúde, as crenças tradicionais e o afastamento da residência, prejudicam ainda mais a oferta de terapia renal substitutiva. Levando em consideração a Tanzânia, nenhum registro renal está atualmente disponível no país, muito menos nenhuma literatura publicada na região para relatar a análise de sobrevida de curto e longo prazo para pacientes com insuficiência renal terminal em hemodiálise de manutenção.

2. Metodologia

2.1 Coleta de dados e procedimento: As informações dos pacientes sobre dados demográficos, histórico médico, exame físico, causas de ESRD, achados laboratoriais, resultados de imagem, adequação da diálise e acompanhamento serão buscadas nos arquivos eletrônicos e físicos dos pacientes. Outras informações não capturadas pelos arquivos de registros hospitalares dos pacientes serão coletadas separadamente pelo pesquisador usando um formulário elaborado separadamente. Todos os dados serão registrados em uma planilha do Microsoft Excel e armazenados em um computador do cartório, bem como um backup no armazenamento em nuvem OneDrive.

2.2 Variáveis ​​de Dados:

Este estudo terá variáveis ​​dependentes e independentes. A principal variável dependente será o estado de óbito, classificado como nominal (ou seja, morto ou vivo). Outras variáveis ​​dependentes foram infecção (i.e. nominal), hospitalização (i.e. nominal) e tempo até o evento (ou seja, contínuo).

As variáveis ​​independentes consistiram em nominais e contínuas. Estes foram idade, sexo, etnia, tabagismo, estado civil, nível de escolaridade, tipo de plano de saúde, residência, comorbidades, situação profissional, valor da renda, duração da doença antes do encaminhamento, pulsação inicial, pressão arterial inicial, IMC, cintura- relação da circunferência do quadril e diagnóstico definitivo. Outros foram os valores iniciais do nível de hemoglobina, contagem total de glóbulos brancos, nível de plaquetas, hormônio estimulante da tireoide, tiroxina sérica, triiodotironina sérica, eletrólitos séricos (ou seja, potássio, sódio, cloreto, magnésio, fosfatos inorgânicos, poder de combinação de CO2 e ânion gap), glicemia aleatória, testes de função hepática (Alanina aminotransferases, Aspartato aminotransferases, proteína sérica total, albumina sérica, bilirrubina total e bilirrubina direta e fosfatase alcalina), enzimas musculares (mioglobina, lactato desidrogenase e creatina quinase), urinálise ( albuminúria, proteinúria, pH urinário, glicosúria, sedimentação urinária e proteína na urina de 24 horas). Além disso, os resultados iniciais para os índices de inflamação (procalcitonina, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e proteína C-reativa hipersensível), índices de coagulação (atividade de protrombina, tempo de protrombina, relação normalizada internacional, tempo de protrombina parcial ativada, tempo de trombina e d- dímero), perfil lipídico (lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade, lipoproteína-alfa, triglicerídeos e colesterol total). Por fim, serão registrados ainda o estágio da doença renal crônica, o tipo de cateter de diálise e a adequação da diálise.

2.3 Gerenciamento de viés:

O viés neste estudo será abordado em dois níveis; nível de estudo e nível de resultado. Uma fonte potencial de viés prevista diz respeito ao sistema de registro do paciente. A unidade de hemodiálise UDOM utiliza arquivos eletrônicos (recém-estabelecidos) e em papel físico, o que significa que cada paciente terá dois registros. Para eliminar erros de digitação durante a alimentação de dados no sistema eletrônico, um oficial de registro extrairá dados de arquivos físicos em papel, seguido de verificação cruzada com o banco de dados eletrônico por um segundo oficial de registro, para completude.

Para melhorar a precisão e a eficiência da coleta de dados, os dois oficiais de registro dedicados receberão treinamento um mês antes da abertura oficial da inscrição dos participantes.

Para minimizar vieses de relatórios, a ferramenta de lista de verificação STROBE (Fortalecendo o Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia) personalizada para estudos de coorte e caso-controle será usada na redação do relatório deste estudo.

Para minimizar vieses de publicação, espera-se que este protocolo seja registrado em https://clinicaltrials.gov/, antes da inscrição dos participantes.

3.4 Análise de dados:

A análise estatística será feita de acordo com os objetivos em questão. Primeiramente, os preditores de óbitos serão identificados por regressão logística binária, usando o estado de óbito como variável dependente e dados demográficos, histórico médico, quadro clínico e adequação da diálise como variáveis ​​independentes. As comparações serão feitas por odds ratio entre preditores e resultados testados para significância estatística, a 95% usando teste t independente. O software de computador SPSS será usado. Variáveis ​​independentes que apresentarem significância estatística significativa para predizer óbitos serão utilizadas para construir curvas de sobrevida por Kaplan-Meier. A sobrevida em 1, 3 e 5 anos será deduzida das curvas de Kaplan-Meier e relatada. O software de computador SAS será usado aqui.

Uma análise descritiva será realizada para descrever as causas comuns de infecção e re-hospitalização, suas incidências e prevalência. A análise do tempo até o evento para a primeira infecção e reinternação será construída usando curvas de sobrevivência de Kaplan-Maier. A comparação do tempo até o evento entre causas comuns de doenças e reinternação será feita usando o teste de log-rank. Todas as análises estatísticas serão feitas pelo software de computador SPSS, usando um nível de significância de 95%.