Zachorowalność, śmiertelność, krótkie i długoterminowe przeżycie hemodializowanych pacjentów ze schyłkową chorobą nerek w środkowej Tanzanii

1. Tło

   1.1 Schyłkowa niewydolność nerek:

   Schyłkowa niewydolność nerek jest osiemnastą przyczyną zgonów na całym świecie. Pomimo stosunkowo stabilnej częstości występowania, częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek podczas terapii nerkozastępczej podwoiła się w latach 1990-2010, a oczekuje się, że w nadchodzącej dekadzie liczba ta wzrośnie jeszcze bardziej, wywołując globalne obawy zdrowotne. Odkrycia te są zgodne z doniesieniami o wzroście globalnego obciążenia cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, dwiema chorobami odpowiedzialnymi za większość etiologii schyłkowej niewydolności nerek. Przewiduje się, że do roku 2025 liczba chorych na cukrzycę na całym świecie wyniesie 300 milionów, w porównaniu ze 135 milionami zgłoszonymi w 1995 roku. Przewiduje się, że ten wzrost o 170% będzie większy w krajach rozwijających się w porównaniu z oczekiwanym wzrostem o 42% w krajach rozwiniętych. Każdego roku u około miliarda ludzi rozpoznaje się nadciśnienie, a prawie 7,1 miliona umiera z powodu jego powikłań, w tym choroby naczyń mózgowych, choroby niedokrwiennej serca i schyłkowej niewydolności nerek.

   1.2 Terapia nerkozastępcza:

   Niezależnie od etiologii, pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek będą potrzebować terapii nerkozastępczej (RRT), takiej jak hemodializa, dializa otrzewnowa lub przeszczep nerki. Hemodializa i dializa otrzewnowa stanowią wstępne metody terapii nerkozastępczej przed wyborem przeszczepu nerki. Przewiduje się, że za dekadę liczba pacjentów poddanych terapii nerkozastępczej (RRT) wyniesie 5439 milionów na całym świecie. Spośród trzech metod przeszczep nerki jest lepszy pod względem przeżycia i jakości życia pacjentów. Pomimo wyższości przeszczepu nerki, hemodializa jest powszechnie stosowaną spośród trzech metod terapii nerkozastępczej. Szacuje się, że spośród wszystkich pacjentów, którzy otrzymali RRT w 2008 roku, osiemdziesiąt dziewięć procent (89%) zostało poddanych hemodializie. Pomimo spadku populacji ESRD poddawanych dializie otrzewnowej w krajach rozwiniętych, liczba ta podwoiła się w ciągu dziesięciu lat do roku 2008 w krajach rozwijających się.

   1.3 Przeżycie pacjentów leczonych terapią nerkozastępczą:

   Pomimo zrewolucjonizowania leczenia schyłkowej niewydolności nerek, powikłania związane z terapią nerkozastępczą i jakość życia pacjentów są warte rozważenia. Choroby sercowo-naczyniowe i infekcje stanowią istotną przyczynę zgonów bezpośrednio związanych z dializami, podczas gdy immunosupresja i choroby współistniejące stanowią istotne przyczyny zgonów u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek po przeszczepie nerki. Inne czynniki przewidujące śmiertelność obejmują czynniki demograficzne, choroby współistniejące, etiologię ESRD, stan odżywienia i wskaźniki biochemiczne. Osoby rasy kaukaskiej i pacjenci poniżej 45 roku życia mają lepsze wyniki przeżycia. Ciągłe oznaki stanu zapalnego, zwiększona aktywność enzymów sercowych, skrajne poziomy potasu, niski poziom hemoglobiny, nieodpowiednia dializa i niższy BMI są związane ze złymi wynikami przeżycia.

   1.4 Wyzwania RRT w krajach rozwijających się:

   Dostęp do terapii nerkozastępczych jest zdecydowanie inny w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych. Około 80% pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek otrzymujących terapię nerkozastępczą na całym świecie pochodzi wyłącznie z krajów rozwiniętych, co oznacza, że ​​obejmuje ona tylko około 12% światowej populacji. Chociaż nie jest to niemożliwe, świadczenie terapii nerkozastępczej w krajach rozwijających się stanowi wyzwanie. Wyzwania mogą obejmować czynniki związane z pacjentami, takie jak wysokie koszty i złe zachowania związane z poszukiwaniem zdrowia, niski budżet przeznaczony na choroby niezakaźne, a także złożoność technologiczną poza zasięgiem krajów rozwijających się. Wyzwania są podzielone na trzy poziomy czynników, tj. czynniki pacjenta; Opieka zdrowotna i polityka i czynniki polityczne oraz rejestry nerek.

   1.4.1 Czynniki pacjenta:

   Dodając do ograniczonego zakresu usług ubezpieczenia zdrowotnego, pacjenci z ograniczeniami finansowymi, którzy stanowią dużą populację ludzi w krajach rozwijających się, uważają, że przytłaczające są wysokie koszty RRT. Ponadto złe zachowania prozdrowotne, oddalenie pacjentów, przekonania tradycyjne i religijne utrudniają świadczenie RRT. Literatura podaje, że około 30% dorosłych nie jest świadomych istnienia nadciśnienia tętniczego, ponad 40% osób z nadciśnieniem tętniczym nie rozpoczęło leczenia, a 70% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie miało kontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Ponadto w niektórych krajach przeszczep nerki jest rzadszy, ponieważ dawstwo nerek jest uważane za sprzeczne z przekonaniami religijnymi lub tradycyjnymi.

   1.4.2 Czynniki systemu opieki zdrowotnej:

   W większości krajów rozwijających się terapie nerkozastępcze są scentralizowane, ponieważ są świadczone w szpitalach trzeciego stopnia referencyjnych, których jest niewiele w stosunku do populacji, której służą, w przeciwieństwie do krajów rozwiniętych, gdzie szpitale satelitarne zmniejszają obciążenie pacjentów w szpitalach trzeciego stopnia. Na przykład w Tanzanii nierównomiernie rozmieszczono trzy publiczne i dziewięć prywatnych szpitali oferujących dializę, obsługujących ponad pięćdziesiąt pięć milionów mieszkańców. W centralnej Tanzanii w 2013 r. powstała pierwsza placówka nerkozastępcza, jednostka hemodializy UDOM, pierwszy przeszczep nerki wykonano w 2018 r. we współpracy z BMH i od tego czasu przeprowadzono tylko jeden przeszczep nerki. Ponadto kraje rozwijające się nadal mają trudności ze szczepieniami, kontrolowaniem rozprzestrzeniania się i zarządzaniem przebytymi i nowo pojawiającymi się chorobami zakaźnymi. Rosnąca zachorowalność i rozpowszechnienie chorób niezakaźnych, takich jak ESRD, dodatkowo paraliżują i uznają budżet opieki zdrowotnej za niewystarczający.

   1.4.3 Rejestry nerkowe:

   Tylko kilka krajów afrykańskich ustanowiło i zorganizowało rejestry nerek. Większość krajów nie miała ich lub nie utrzymała ich z kilku powodów, w tym z ograniczeń finansowych. Utrudnia to kontrolowanie leczenia i jakości opieki, a także ogranicza źródła informacji i danych do badań. Doprowadziło to kraje rozwijające się do polegania na informacjach i danych uzyskanych z krajów rozwiniętych przy podejmowaniu ważnych decyzji zdrowotnych. Międzynarodowe porównania danych dotyczących pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i terapii nerkozastępczej mogą nie być trafne ze względu na różnice w akceptacji leczenia, dane demograficzne pacjentów, obciążenia społeczno-ekonomiczne oraz krajowe polityki zdrowotne.

   1.5 Problem badawczy:

   Częstość występowania i częstość występowania ESRD wzrosła w krajach rozwijających się, w tym w krajach Afryki Subsaharyjskiej. Spośród różnych stosowanych metod RRT większość stanowi hemodializa. W przeciwieństwie do krajów rozwiniętych, nieodpowiednie zaplecze, sprzęt i personel zajmujący się zdrowiem nerek, niewystarczająca alokacja budżetu na opiekę zdrowotną, brak rejestrów nerkowych i niewiele opublikowanej literatury dotyczącej hemodializy w krajach rozwijających się utrudniają zapewnienie hemodializy pacjentom ze schyłkową niewydolnością nerek. Ponadto czynniki związane z pacjentem, takie jak koszty leczenia hemodializami, złe zachowania związane z poszukiwaniem zdrowia, tradycyjne przekonania i oddalenie miejsca zamieszkania, dodatkowo utrudniają świadczenie terapii nerkozastępczej. Biorąc pod uwagę Tanzanię, w kraju nie jest obecnie dostępny żaden rejestr nerek, nie mówiąc już o opublikowanym piśmiennictwie w regionie, w którym można by przedstawić krótko- i długoterminową analizę przeżycia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie podtrzymującej.

2. Metodologia

2.1 Zbieranie danych i procedura: Informacje pacjentów dotyczące danych demograficznych, historii choroby, badania fizykalnego, przyczyn ESRD, wyników badań laboratoryjnych, wyników badań obrazowych, adekwatności dializy i działań następczych będą poszukiwane w elektronicznych i fizycznych aktach pacjentów. Inne informacje, które nie zostały zarejestrowane w dokumentacji szpitalnej pacjentów, zostaną zebrane oddzielnie przez badacza przy użyciu oddzielnie zaprojektowanego formularza. Wszystkie dane zostaną zapisane w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel i przechowywane na komputerze w urzędzie stanu cywilnego oraz jako kopia zapasowa w chmurze OneDrive.

2.2 Zmienne danych:

To badanie będzie miało zmienne zależne i niezależne. Główną zmienną zależną będzie status śmierci, sklasyfikowany jako nominalny (tj. martwy lub żywy). Innymi zmiennymi zależnymi były infekcja (tj. nominalna), hospitalizacja (tj. nominalny) i czas do zdarzenia (tj. ciągły).

Zmienne niezależne składały się zarówno z zmiennych nominalnych, jak i ciągłych. Były to wiek, płeć, pochodzenie etniczne, palenie tytoniu, stan cywilny, poziom wykształcenia, rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, miejsce zamieszkania, choroby współistniejące, status zatrudnienia, wysokość dochodów, czas trwania choroby przed skierowaniem, początkowe tętno, początkowe ciśnienie krwi, BMI, stosunek obwodu bioder i ostateczna diagnoza. Inne to początkowe wartości poziomu hemoglobiny, całkowitej liczby białych krwinek, liczby płytek krwi, hormonu tyreotropowego, tyroksyny w surowicy, trijodotyroniny w surowicy, elektrolitów w surowicy (tj. potasu, sodu, chlorków, magnezu, fosforanów nieorganicznych, zdolności wiązania CO2 i anionu losowe stężenie glukozy we krwi, testy czynności wątroby (aminotransferazy alaninowe, aminotransferazy asparaginianowe, białko całkowite surowicy, albuminy surowicy, bilirubina całkowita i bilirubina bezpośrednia oraz fosfataza alkaliczna), enzymy mięśniowe (mioglobina, dehydrogenaza mleczanowa i kinaza kreatynowa), analiza moczu ( albuminuria, białkomocz, pH moczu, cukromocz, sedymentacja moczu i 24-godzinne stężenie białka w moczu). Ponadto wstępne wyniki wskaźników stanu zapalnego (prokalcytonina, szybkość sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne i nadwrażliwe białko C-reaktywne), wskaźników krzepnięcia (aktywność protrombinowa, czas protrombinowy, międzynarodowy współczynnik znormalizowany, aktywowany czas częściowej protrombinowy, czas trombinowy i d- dimer), profil lipidowy (lipoproteiny o małej gęstości, lipoproteiny o dużej gęstości, lipoproteina-alfa, trójglicerydy i cholesterol całkowity). Wreszcie, dalej rejestrowane będzie stadium przewlekłej choroby nerek, rodzaj cewnika do dializy i adekwatność dializy.

2.3 Zarządzanie uprzedzeniami:

Stronniczość w tym badaniu zostanie omówiona na dwóch poziomach; poziom studiów i poziom wyników. Przewidywane potencjalne źródło stronniczości dotyczy systemu dokumentacji pacjenta. Jednostka hemodializ UDOM wykorzystuje zarówno akta elektroniczne (nowo utworzone), jak i fizyczno-papierowe, co oznacza, że ​​każdy pacjent będzie miał dwa rekordy. Aby wyeliminować błędy literowe podczas wprowadzania danych do systemu elektronicznego, urzędnik stanu cywilnego wyodrębnia dane z fizycznych plików papierowych, a następnie sprawdza ich kompletność z elektroniczną bazą danych przez drugiego urzędnika stanu cywilnego.

Aby poprawić dokładność i efektywność zbierania danych, dwaj wyznaczeni urzędnicy rejestru przejdą miesięczne szkolenie przed oficjalnym otwarciem rejestracji uczestników.

Aby zminimalizować błędy w raportowaniu, narzędzie listy kontrolnej STROBE (wzmocnienie raportowania badań obserwacyjnych w epidemiologii) dostosowane do badań kohortowych i kliniczno-kontrolnych zostanie użyte podczas pisania raportu z tego badania.

Aby zminimalizować stronniczość publikacji, przewiduje się, że protokół ten zostanie zarejestrowany na stronie https://clinicaltrials.gov/ przed rejestracją uczestników.

3.4 Analiza danych:

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona zgodnie z przedmiotowymi celami. Po pierwsze, predyktory zgonów zostaną zidentyfikowane za pomocą binarnej regresji logistycznej, przy użyciu statusu śmierci jako zmiennej zależnej oraz danych demograficznych, historii medycznej, obrazu klinicznego i adekwatności dializ jako zmiennych niezależnych. Porównania zostaną przeprowadzone na podstawie ilorazu szans między predyktorami a wynikami przetestowanymi pod kątem istotności statystycznej na poziomie 95% przy użyciu niezależnego testu t. Wykorzystane zostanie oprogramowanie komputerowe SPSS. Niezależne zmienne wykazujące istotną istotność statystyczną do przewidywania zgonów zostaną wykorzystane do skonstruowania krzywych przeżycia metodą Kaplana-Meiera. Przeżycie po 1, 3 i 5 latach zostanie odjęte od krzywych Kaplana-Meiera i podane. Zastosowane zostanie tutaj oprogramowanie komputerowe SAS.

Zostanie przeprowadzona analiza opisowa w celu przedstawienia najczęstszych przyczyn infekcji i ponownych hospitalizacji, ich częstości występowania i rozpowszechnienia. Analiza czasu do zdarzenia dla pierwszej infekcji i ponownej hospitalizacji zostanie wykonana przy użyciu krzywych przeżycia Kaplana-Maiera. Porównanie czasu do zdarzenia między częstymi przyczynami chorób i ponowną hospitalizacją zostanie porównane za pomocą testu log-rank. Wszystkie analizy statystyczne zostaną wykonane za pomocą oprogramowania komputerowego SPSS, przy zastosowaniu 95% poziomu istotności.