Standardní dávka apixabanu po velmi nízké dávce trombolýzy pro akutní středně-vysoké riziko akutní plicní embolie (SAFE-LYSE)

CELKOVÝM CÍLEM tohoto výzkumu je zjistit, zda velmi nízká dávka intravenózního aktivátoru plasminogenu tkáňového typu [tPA] (24 mg) + standardní antikoagulační léčba (intravenózní heparin) pro léčbu akutní PE (plicní embolie) u středně vysoce rizikových pacientů bude mít lepší lýzu sraženiny (rozpad sraženiny) pomocí CTA hrudníku (angiografie počítačovou tomografií) 24 ± 6 hodin po infuzi ve srovnání se standardní léčbou samotnou. Akutní pacienti s PE středním a vysokým rizikem jsou pacienti s akutními příznaky 0, normálním systémovým arteriálním krevním tlakem (>90 mmHg) bez podpory vazopresorů, zvýšenými biomarkery (troponin nebo BNP) a prokázanou dysfunkcí pravé komory (poměr pravé komory a levé komory>0,9). Studie je plánována tak, aby vyhodnotila snížení zátěže sraženinou na základě indexu obstrukce pomocí Refined Modified Miller Score (RMMS), zlepšení funkce pravé komory (RV) a celkovou bezpečnost ve dvou léčebných skupinách. 40 subjektů se středně vysokým rizikem PE (hemodynamicky stabilní PE s poměrem RV/LV ≥ 0,9, zvýšenými biomarkery a sPESI > 0) bude přijato a randomizováno do jedné ze dvou léčebných skupin: 24 mg systémové (IV) tPA + IV nefrakcionovaný heparin versus fyziologický roztok placebo + IV nefrakcionovaný heparin. Po aplikaci systémového (IV) tPA/placeba budou pacienti pokračovat v intravenózní léčbě nefrakcionovaným heparinem po dobu alespoň 24 hodin. Pokud se neobjeví žádné známky aktivního krvácení nebo významného poklesu hemoglobinu (tj. ≥ 2 mg/dl), budou pacienti převedeni na standardní dávku apixabanu, 10 mg dvakrát denně x jeden týden a následně 5 mg dvakrát denně po dobu nejméně 6 měsíce. Někteří pacienti budou vyžadovat neomezenou léčbu apixabanem na základě faktorů specifických pro pacienta, včetně nevyprovokované povahy příhody PE a/nebo přetrvávajících rizikových faktorů DVT/PE. Nakonec bude zváženo snížení dávky apixabanu na 2,5 mg dvakrát denně po 6 měsících. Apixaban byl vybrán jako antikoagulans volby vzhledem k velmi příznivému profilu krvácivosti ve velkých klinických studiích, což je důležitý faktor při předepisování antikoagulancia po systémové trombolýze. Do 24 ± 6 hodin po infuzi studovaného léku bude provedeno opakované CTA hrudníku a echokardiogram. V tomto časovém bodě bude také vypočítán sPESI. V den 30, 180 a 365 budou mít všechny subjekty klinické návštěvy, které budou zahrnovat fyzikální vyšetření, opakování echokardiogramu, pokud předchozí echo bylo abnormální, 6minutový test chůze (6MWT), dotazníky kvality života , posouzení nežádoucích a krvácivých příhod a přehled souběžně podávaných léků včetně compliance s apixabanem. Ve dnech 3, 7, 90 a 270 proběhne kontrola zdravotního stavu na dálku prostřednictvím telefonu nebo e-mailu, která posoudí nežádoucí a krvácivé příhody spolu s přezkoumáním souběžně podávaných léků (včetně posouzení souladu s apixabanem). Standard péče o pacienty se submasivní PE je buď podstoupit antikoagulační léčbu, EKOS (katétrově asistovaná trombolýza) nebo tromboektomii. tPA se podává v dávce schválené FDA (100 mg) příležitostně v dávkách mnohem vyšších, než navrhuje naše studie. Pacienti s PE budou mít vstupní CTA, echokardiogram a laboratorní práci jako standardní péči. Následná CTA je obvykle standardní péčí 30. den a následné echokardiogramy jsou považovány za standardní péči, pokud předchozí echokardiogram byl abnormální. Studie se provádí jako důkaz konceptu, že nízká dávka tPA je účinná při rozpadu sraženiny a bude výsledkem je mnohem menší riziko než dávka FDA. Pokud naše studie dosáhne svých cílů, výzkum posouvá klinickou praxi v léčbě plicní embolie tím, že uvádí bezpečnost nižších dávek tPA a otevře příležitosti k dalšímu zkoumání použití nižších dávek tPA ke zlepšení bezpečnosti pacientů a výsledků.