Apixaban a dose standard AFtEr Trombolisi a dose molto bassa per embolia polmonare acuta a rischio intermedio-alto (SAFE-LYSE)

L'OBIETTIVO GENERALE di questa indagine è determinare se dosi molto basse di attivatore del plasminogeno di tipo tissutale per via endovenosa [tPA] (24 mg) + terapia anticoagulante standard (eparina per via endovenosa) per il trattamento dell'EP acuta (embolia polmonare) in pazienti a rischio intermedio-alto avrà una lisi del coagulo superiore (rottura del coagulo) mediante TC toracica (angiografia con tomografia computerizzata) a 24 ± 6 ore dopo l'infusione rispetto al solo trattamento standard di cura. I pazienti con EP acuta a rischio intermedio-alto sono quelli con sintomi acuti 0, pressione arteriosa sistemica normale (>90 mmHg) senza supporto di vasopressori, biomarcatori elevati (troponina o BNP) ed evidenza di disfunzione del ventricolo destro (rapporto ventricolo destro-ventricolo sinistro>0,9) Lo studio è pianificato per valutare la riduzione del carico di coaguli sulla base dell'indice di ostruzione utilizzando il Refined Modified Miller Score (RMMS), il miglioramento della funzione ventricolare destra (RV) e la sicurezza complessiva nei due gruppi di trattamento. 40 soggetti con EP a rischio intermedio-alto (EP emodinamicamente stabile con un rapporto RV/LV ≥ 0,9, biomarcatori elevati e sPESI>0) saranno reclutati e randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento: 24 mg di tPA sistemico (IV) + IV eparina non frazionata contro placebo salino + eparina non frazionata IV. Dopo la somministrazione del tPA/placebo sistemico (IV), i pazienti continueranno la terapia con eparina non frazionata per almeno 24 ore. Se non vi è evidenza di sanguinamento attivo o calo significativo dell'emoglobina (cioè ≥ 2 mg/dL), i pazienti passeranno alla dose standard di apixaban, 10 mg due volte al giorno x una settimana seguita da 5 mg due volte al giorno per almeno 6 mesi. Alcuni pazienti richiederanno una terapia apixaban a tempo indeterminato sulla base di fattori specifici del paziente, inclusa la natura non provocata dell'evento EP e/o fattori di rischio persistenti di TVP/EP. Infine, verrà presa in considerazione la riduzione della dose di apixaban a 2,5 mg due volte al giorno dopo 6 mesi. L'apixaban è stato selezionato come anticoagulante di scelta per il suo profilo di sanguinamento molto favorevole in ampi studi clinici, che è una considerazione importante quando si prescrive un anticoagulante dopo la trombolisi sistemica. Entro 24 ± 6 ore dall'infusione del farmaco in studio, verrà eseguito un CTA toracico ripetuto e un ecocardiogramma. Anche lo sPESI verrà calcolato in questo momento. Al giorno 30, 180 e 365, tutti i soggetti avranno visite cliniche che includeranno un esame fisico, ecocardiogramma ripetuto se l'eco precedente era anormale, test del cammino di 6 minuti (6MWT), questionari sulla qualità della vita , valutazione degli eventi avversi e di sanguinamento e una revisione dei farmaci concomitanti inclusa la compliance con apixaban. Ai giorni 3, 7, 90 e 270, si verificherà un controllo sanitario remoto via telefono o e-mail per valutare gli eventi avversi e il sanguinamento, insieme a una revisione dei farmaci concomitanti (inclusa una valutazione della compliance con apixaban). L'EP deve ricevere terapia anticoagulante, EKOS (trombolisi assistita da catetere) o tromboectomia. Il tPA viene somministrato occasionalmente alla dose approvata dalla FDA (100 mg) a dosi molto più elevate di quelle proposte dal nostro studio. I pazienti con EP avranno il CTA iniziale, l'ecocardiogramma e il lavoro di laboratorio come standard di cura. Il follow-up CTA è solitamente standard di cura al giorno 30 e gli ecocardiogrammi di follow-up sono considerati standard di cura se l'ecocardiogramma precedente era anormale. Lo studio è stato condotto come prova del concetto che il tPA a basso dosaggio è efficace nella lisi del coagulo e comportare un rischio molto inferiore rispetto alla dose della FDA. Se il nostro studio raggiunge i suoi obiettivi, la ricerca farà progredire le pratiche cliniche nel trattamento dell'embolia polmonare riportando la sicurezza del tPA a basso dosaggio e aprendo opportunità per esplorare ulteriormente l'uso del tPA a basso dosaggio per migliorare la sicurezza e i risultati del paziente.