Webová integrovaná monitorovací klinika vedená sestrami (WAIN-MC)

Pozadí:

Rekombinantní lidský růstový hormon (GH) se používá při léčbě malého vzrůstu v důsledku nedostatku růstového hormonu, Turnerova syndromu, syndromu Prader Willi, malého vzhledem ke gestačnímu věku se selháním dohánění růstu, chronického selhání ledvin a deficitu SHOX. Růstový hormon se podává doma jako denní injekce a podává se několik let. Podávání růstového hormonu vyžaduje značný závazek ze strany rodičů a rodin a znamená pro NHS ve Spojeném království značné náklady. Současné léčebné režimy využívající řadu formulací GH nejsou založeny na účinnosti léků, efektivitě nákladů nebo nákladů na léčbu.

Je dobře známo, že adherence k léčbě přímo koreluje s výkonností ve výšce u pacientů užívajících GH. Několik studií ukázalo lepší výsledky týkající se výšky díky použití technologie ke zlepšení adherence pacienta. Standardní model péče o terapii GH zahrnuje pacienty, kteří se vracejí ke kontrole schůzky s klinickými lékaři za účelem monitorování GH a úpravy dávky. Tento model vyžaduje dojíždění do nemocnic v pravidelných intervalech (3-4 měsíčně), což způsobuje narušení pravidelné rutiny, znepříjemňuje rodinné závazky, vzdělání a školu. Důležité je, že tento model nepodporuje dodržování nebo dodržování GH a spoléhá se na individuální iniciativu pacienta a rodiny, aby zajistila poskytování léčby. Ke zlepšení efektivity výsledků léčby GH jsou zapotřebí alternativní a uživatelsky přívětivější modely péče podporující větší adherenci k GH.

Navrhli jsme nový model monitorování léčby růstovým hormonem, který integruje webové informace o adherenci na dětských endokrinních specializovaných telefonních klinikách vedených sestrou. V Royal Manchester Children's Hospital (RMCH) již existuje specializovaná telefonní klinika vedená sestrou pro léčbu růstového hormonu, která generuje pozitivní zpětnou vazbu od rodičů a rodin a zároveň uvolňuje kapacitu tváří v tvář růstovým klinikám. Model WAIN-MC integruje a vylepšuje tuto specializovanou kliniku vedenou sestrou pomocí webových informací o dodržování GH jako klinickou inovaci. Navrhovaný model umožňuje vzdálené monitorování bez cestování do nemocnice, kontrolu růstového výkonu ve vztahu k informacím o adherenci a lepší zapojení rodičů/rodin, čímž se zvyšuje adherence, spokojenost a nárůst výšky.

Odůvodnění:

Současné modely léčby GH nejsou zaměřeny na zvýšení adherence a dosažení lepšího nárůstu výšky. Je důležité prozkoumat alternativní modely péče využívající GH, které zlepšují adherenci k léčbě a vedou ke zlepšení výsledků v oblasti výšky a zároveň zvyšují spokojenost pacientů. Model WAIN-MC představuje klinickou inovaci, která před širším uplatněním v NHS vyžaduje testování v pilotní studii.

Studie proveditelnosti WAIN-MC poskytuje alternativní model léčby, který by mohl zlepšit adherenci k léčbě, což má za následek vyšší výšku než se současným standardním modelem nemocniční kontroly. Tato studie je založena na telefonní klinice provozované odbornými sestrami, které mají přístup k informacím o dodržování léčby prostřednictvím easypod connect. Tento model umožňuje lépe porozumět vzorcům adherence korelovaným s nárůstem výšky, aniž by bylo nutné provádět další kontroly v nemocnici a stres z častých návštěv v nemocnici. Je pravděpodobné, že bude lépe přijat rodiči a rodinami, čímž se podpoří větší adherence a vyvrcholí to větší účinností léčby. WAIN-MC představuje aplikaci digitální technologie k dosažení lepších výsledků léčby u dětí léčených GH.

Předchozí zjištění a údaje z jiných studií Je dobře známo, že důležitou složkou výsledku léčby GH je adherence. Non-adherence je však běžná u dětí a rodin podstupujících léčbu, přičemž výsledky týkající se výšky jsou omezeny a korelují s mírou non-adherence [1]. Navzdory úsilí zdravotnických pracovníků je dlouhodobá adherence k léčbě růstovým hormonem suboptimální a rozšířená [2], přičemž jedna studie uvádí 30% dobrou adherenci [3].

K dispozici je několik zařízení pro injekční podání nebo transjekci GH pro léčbu u dětí. Pouze jedno zařízení zaznamenává počet injekcí a účinnost podané dávky - Saizen easypod™ vyrobený společností Merck Healthcare KGaA. Easypod lze také připojit k zařízení připojenému k 4G, easypod connect™, které nahraje adherenci jako digitální informace specifické pro pacienta. Nedávná studie prokázala dobrou adherenci s použitím easypod connect s velikostí dvouletého nárůstu výšky, který koreloval s vysokou úrovní adherence [4]. V multicentrické longitudinální observační studii (studie ECOS) zahrnující 1190 pacientů byl medián adherence k léčbě GH v prvním roce vysoký 93,7 % [5]. Adherence se však s prodlužujícím se trváním léčby snižovala, přičemž míra adherence progresivně klesala na 87,2 % po 3 letech, 75,5 % po 4 letech a 70,2 % po 5 letech. Použití easypod GH a easypod connect je tedy silně spojeno s dobrou adherencí k léčbě GH, ale není schopno zabránit snížení míry adherence během delšího trvání léčby.

Klinická inovace WAIN-MC integruje easypod connect se strukturou specializované telefonní kliniky vedené zdravotní sestrou pro aditivní výsledky léčby pro každou komponentu. Očekává se, že model syntézy nejen posílí adherenci, ale také ji udrží prostřednictvím pravidelného klinického kontaktu. WAIN-MC je nový vývoj, a proto nebyla zkoumána účinnost.

Pravděpodobné výhody WAIN-MC pro účastníky jsou následující:

1. Zlepšený nárůst výšky během 1 roku léčby; počáteční nárůst výšky bude pravděpodobně korelovat s optimálním konečným nárůstem výšky na konci léčby
2. Zlepšená spokojenost pacientů a rodiny s WAIN-MC, posílení další adherence
3. Zvýšená kapacita klinik pro standardní klinické kontroly
4. Zlepšená nákladová efektivita léčby s příznivými finančními náklady na nárůst výšky a příznivými celkovými náklady na léčbu
5. Slouží jako šablona pro budoucí studie léčby GH a dalších forem denní injekční terapie

Hypotéza:

Předpokládáme následující:

1. Model WAIN-MC je proveditelnou možností v léčbě dětí s GH.
2. Adherence se zlepší o 10 % od okamžiku vstupu do studie do doby na konci studie.
3. Děti na GH získají 0,5 SD nebo více do jednoho roku od přijetí WAIN-MC
4. Rodiče a rodiny najdou uplatnění WAIN-MC ke své spokojenosti, a proto poskytují pozitivní kvalitativní zpětnou vazbu.

Cíle:

Cílem studie je prozkoumat užitečnost kliniky vedené sestrou pomocí webových informací o dodržování GH na webu easypod connect v jednoleté studii proveditelnosti. Studie bude zkoumat, zda se přilnavost k easypod GH zlepšuje kombinací easypod connect s klinikami pro monitorování telefonických sester vedených sestrou. Studie bude také zkoumat potenciální zlepšení nárůstu výšky během 12 měsíců při použití WAIN-MC.

Studovat design:

Toto je studie proveditelnosti navržená s cílem zjistit, zda je model WAIN-MC praktický pro použití v této populaci. V současné době je do tohoto modelu zařazeno 70 pacientů, což je přiměřená velikost vzorku pro posouzení variací ve výsledcích auxologie. Vezmeme-li alfa jako 0,05 a 90% sílu, vzorek velikosti 70 detekuje velikost efektu 0,41, což umožňuje 10% výpadek.

Ne všichni rodiče budou souhlasit s polostrukturovanými rozhovory a velikost vzorku omezují také finanční a časové možnosti. Všech 70 pacientů bude vyzváno k vyjádření souhlasu a náhodný výběr 15 jedinců bude vybrán z těch, kteří souhlasí s účastí na polostrukturovaném rozhovoru pro zpětnou vazbu.

Pro tuto studii proveditelnosti neexistují žádné kontrolní skupiny. Každý pacient bude sloužit jako jeho vlastní kontrola s porovnáním adherence a auxologických dat mezi úvodní a konečnou návštěvou.

Studovat design:

1. Pacienti Všichni pacienti, kteří dostávají easypod GH ve věku 1-14 let, budou požádáni o souhlas s účastí ve studii. Pacienti mohou mít jakoukoli oprávněnou příčinu nízkého vzrůstu. Mohou zahrnovat děti s izolovaným nedostatkem růstového hormonu, mnohočetným nedostatkem hormonu hypofýzy a stavy s nedostatkem růstového hormonu, jako jsou malé vzhledem ke gestačnímu věku s postnatálním selháním nárůstu výšky, chronickým selháním ledvin a Turnerovým syndromem. Pacienti budou zařazeni do studie bez ohledu na diagnózu a nebudou rozděleni podle diagnózy při vstupu do studie. Při analýze dat však může být analýza podskupin provedena na skupinách, jako jsou skupiny s izolovaným nedostatkem růstového hormonu, v závislosti na frekvenci náboru.

   Všichni pacienti budou identifikováni na začátku studie. Před zahájením studie bude zváženo jednoměsíční období pro kontaktování rodin za účelem potenciálního náboru. Každý pacient zůstane ve studii po dobu 12 měsíců. Aktivní studie bude trvat 18 měsíců, přičemž všichni způsobilí pacienti budou vybráni a sledováni po dobu 12 měsíců. Po tomto období bude následovat období vyrovnávací paměti pro shromáždění nezbytných dat pro analýzu. Časový harmonogram studie je uveden v příloze 1

2. Postupy Health Research Authority/Ethical (IRAS 264053) a schválení MFT pro tuto studii bude dosaženo před zahájením jakýchkoli studijních postupů. Informace pro souhlas budou poskytnuty rodičům pacientů způsobilých k účasti ve studii při zahájení studie.

Dětská endokrinní specialistka vedené prezenční schůzky u ambulantních pacientů v RMCH budou zřízeny na 3 dny pro vysvětlení a nábor pacientů. Schůzky budou řídit specializované sestry sestra Julie Jones a sestra Helen Pimlott a bude na ně dohlížet Dr I Banerjee, CI pro studii. Dr Banerjee převezme souhlas s touto studií od rodičů a pečovatelů.

Paralelně budou pokračovat standardní klinické kontroly s návštěvami v nemocnici. Vyšetření, změny dávkování a další změny léčby budou pokračovat jako součást běžné klinické péče.

Při první návštěvě budou získány následující informace:

1. Informace o dodržování založené na datech připojení easypod za měsíc předcházející vstupu do studie budou zaznamenány do formuláře klinického výzkumu (CRF). Tištěná kopie snímku obrazovky bude uložena v CRF pro každého pacienta.
2. Výška bude měřena Harpendenovým stadiometrem na ambulanci v RMCH. Hmotnost bude změřena v daném okamžiku pomocí vah. Informace o věku, pohlaví, výšce a váze budou vloženy do CRF. Puberta nebude hodnocena, ale informace o pubertě budou získány z předchozí nebo nejbližší korespondence s hodnocením kliniky. Auxologie (výška, hmotnost) bude převedena na skóre směrodatné odchylky za použití jak centilů Spojeného království 1990, tak referenčních standardů WHO.
3. Vzdělávací kvalifikace jednoho nebo obou rodičů budou zaznamenány pomocí Mezinárodní standardní klasifikace vzdělání (ISCED) 2011 [http://www.uis.unesco.org/Education/Documents/isced-2011-operational-manual.pdf]. Budou použity tyto kategorie: 0 preprimární vzdělávání, 1 primární vzdělávání, 2 nižší sekundární vzdělávání, 3 vyšší sekundární vzdělávání, 4 postsekundární neterciární vzdělávání, 5 krátkodobé terciární vzdělávání, 6 bakalářské nebo ekvivalentní vzdělávání, 7 magisterské vzdělávání nebo ekvivalent, 8 Doktorský nebo ekvivalentní.

Po úvodní návštěvě budou ve 4. a 8. měsíci zřízeny dvě kliniky pro telefonické monitorování sester. Pacientům a rodinám bude nabídnuta možnost výběru ze 3 dnů pro každou ze čtyř a osmiměsíčních telefonických schůzek na klinice. Každá schůzka bude trvat 20 minut. Telefonická schůzka bude strukturována v následujícím formátu:

1. Zjistěte dávku easypod GH, velikost kazety easypod GH a zkontrolujte, zda jsou zásoby dostatečné.
2. Zaznamenejte zvláštní okolnosti, které potenciálně ovlivňují adherenci.
3. Rodič/pečovatel hlásil nežádoucí příhody
4. Získejte aktuální údaje o výšce a váze z měření ordinace praktického lékaře
5. Zaznamenejte si rady týkající se způsobu podání, velikosti jehly a hloubky vpichu
6. Zaznamenejte rodičovské vnímání dodržování a srovnání s informacemi o připojení easypod za předchozí 3 měsíce.

U ambulantních pacientů v RMCH bude provedeno závěrečné osobní hodnocení kliniky pod vedením sestry. Pacientům a rodinám bude nabídnuta možnost výběru ze 3 dnů na závěrečnou studijní návštěvu. Při závěrečné schůzce budou získány následující informace:

1. Auxologická data
2. Údaje o dodržování za předchozí 3 měsíce
3. Nežádoucí události, pokud existují
4. Status nejvyššího vzdělání bude znovu zjišťován podle Mezinárodní standardní klasifikace vzdělání (ISCED)], jak bylo uvedeno při úvodní návštěvě.

Náhodně vybraná podskupina (n=15) bude pozvána k polostrukturovanému rozhovoru, aby poskytla zpětnou vazbu. Rozhovor povede Dr Jacqueline Nicholsonová, klinická psycholožka z RMCH. Rozhovor bude trvat 30 minut a bude zaměřen na:

1. 5bodová Likertova škála vnímání spokojenosti rodičů pro WAIN-MC
2. 5bodová Likertova škála rodičovského vnímání preference WAIN-MC jako budoucího klinického modelu
3. Kvalitativní připomínky vhodnosti WAIN-MC pro péči o pacienty a návrhy na zlepšení

(3) Analýza

Všechny proměnné budou zkoumány za účelem pochopení jejich formy a úplnosti pomocí vhodných popisných statistik (N [%], průměr [směrodatná odchylka] nebo medián [mezikvartilní rozmezí]) a grafiky. Chybějící údaje se neimputují, ale v případě velkého počtu lze v analýzách zohlednit.

Rozdíl ve výšce SDS mezi vstupní a závěrečnou návštěvou bude posouzen párovými t-testy nebo neparametrickým ekvivalentem podle potřeby.

Údaje o dodržování budou k dispozici denně, ale pro hlavní účely analýzy budou uváděny v procentech za každý měsíc (1-12). Trendy v non-adherenci na denní bázi budou zkoumány graficky s ohledem na zaznamenané informace, např. následné nedodržení z důvodu technické závady nebo chybějících dávek z důvodu nemoci nebo nepřítomnosti na dovolené. Údaje o dodržování za období 12 měsíců budou srovnány do jednotek času, tj. týdnů nebo měsíců, a prezentovány popisně pomocí podélných grafů. Pokud je uvedeno, budou k popisu trendů použity podélné modely.

Rozdíl v adherenci při vstupu do studie (1. měsíc) a závěrečné návštěvě (12. měsíc) bude testován párovými t-testy nebo neparametrickým ekvivalentem. Změna bude také prozkoumána pomocí vícerozměrných regresních modelů pro přizpůsobení věku, pohlaví, diagnóze a skupině ISCED. Jednorozměrný a vícerozměrný lineární regresní model bude použit ke zkoumání vlivu adherence na SDS výšky, přizpůsobení věku, pohlaví, diagnóze a skupině ISCED.

Kvalitativní analýza Výsledky z dotazníků spokojenosti s patenty a preferencí pacientů budou prezentovány popisně. Rozhovory budou doslovně přepisovány a k analýze dat z rozhovorů bude použito šest fází tematické analýzy.