Información de adherencia basada en la web Clínica integrada de monitoreo dirigida por enfermeras (WAIN-MC)

Fondo:

La hormona de crecimiento humana recombinante (GH) se usa en el tratamiento de la baja estatura debido a la deficiencia de la hormona del crecimiento, síndrome de Turner, síndrome de Prader Willi, pequeño para la edad gestacional con falla en la recuperación del crecimiento, insuficiencia renal crónica y deficiencia de SHOX. La hormona del crecimiento se administra en el hogar como inyecciones diarias y se administra durante varios años. La administración de la hormona del crecimiento implica un compromiso considerable por parte de los padres y las familias e incurre en un costo significativo para el NHS en el Reino Unido. Los regímenes de tratamiento actuales que utilizan una variedad de formulaciones de GH no se basan en la eficacia del fármaco, la rentabilidad o el costo del tratamiento.

Es bien sabido que la adherencia al tratamiento está directamente relacionada con el rendimiento en altura en pacientes que reciben GH. Varios estudios han indicado mejores resultados de altura mediante el uso de tecnología para mejorar la adherencia del paciente. El modelo estándar de atención de la terapia con GH implica que los pacientes regresen a las citas de revisión con los médicos para el control de la GH y el ajuste de la dosis. Este modelo requiere viajar a los hospitales a intervalos regulares (3-4 meses), lo que provoca la interrupción de las rutinas regulares, incomodando los compromisos familiares, la educación y la escuela. Es importante destacar que este modelo no fomenta la adherencia o el cumplimiento de la GH y se basa en la iniciativa individual del paciente y la familia para garantizar la administración del tratamiento. Se requieren modelos de atención alternativos y más fáciles de usar que promuevan una mayor adherencia a la GH para mejorar la eficiencia de los resultados del tratamiento con GH.

Hemos propuesto un modelo novedoso de seguimiento del tratamiento con GH que integra información de adherencia basada en la web en clínicas telefónicas dirigidas por enfermeras especializadas en endocrinología pediátrica. Ya existe una clínica telefónica dirigida por enfermeras especializadas para el manejo de la hormona del crecimiento en el Royal Manchester Children's Hospital (RMCH) y genera comentarios positivos de los padres y las familias mientras libera capacidad en las clínicas de crecimiento cara a cara. El modelo WAIN-MC integra y mejora esta clínica especializada dirigida por enfermeras con información de adherencia a la GH basada en la web como una innovación clínica. El modelo propuesto permite el monitoreo remoto sin tener que viajar al hospital, la revisión del desempeño del crecimiento en relación con la información sobre la adherencia y una mejor participación de los padres/familias, lo que aumenta la adherencia, la satisfacción y la ganancia de altura.

Razón fundamental:

Los modelos actuales de tratamiento con GH no están dirigidos a aumentar la adherencia y lograr una mejor ganancia de altura. Es importante explorar modelos alternativos de atención que utilicen GH que mejoren la adherencia al tratamiento y den como resultado un mejor resultado de estatura al tiempo que aumentan la satisfacción del paciente. El modelo WAIN-MC representa una innovación clínica que requiere pruebas de utilidad en un estudio piloto antes de una aplicación más amplia en el NHS.

El estudio de factibilidad WAIN-MC proporciona un modelo de tratamiento alternativo que podría mejorar la adherencia al tratamiento, lo que resultaría en un mayor resultado de altura que con el modelo estándar actual de revisión de hospitales. Este estudio se basa en una clínica telefónica atendida por enfermeras especialistas que pueden acceder a información sobre la adherencia al tratamiento a través de easypod connect. Este modelo permite una mayor comprensión de los patrones de adherencia relacionados con el aumento de altura sin necesidad de revisiones hospitalarias adicionales y el estrés de las frecuentes visitas al hospital. Es probable que sea mejor aceptado por los padres y las familias, fomentando así una mayor adherencia y culminando en una mayor eficiencia del tratamiento. WAIN-MC representa la aplicación de la tecnología digital en el logro de mejores resultados de tratamiento en niños que reciben tratamiento con GH.

Hallazgos previos y datos de otros estudios Es bien sabido que un componente importante del resultado del tratamiento con GH es la adherencia. Sin embargo, la falta de cumplimiento es común entre los niños y las familias que reciben tratamiento, y los resultados de estatura están limitados y correlacionados con el grado de incumplimiento [1]. A pesar de los esfuerzos realizados por los profesionales de la salud, la adherencia a largo plazo al tratamiento con GH es subóptima y generalizada [2], con un estudio que reporta una buena adherencia del 30% [3].

Hay varios dispositivos disponibles para inyectar o transyectar GH para el tratamiento en niños. Solo un dispositivo registra el número de inyecciones y la eficacia de la inyección de dosis administrada: Saizen easypod™ fabricado por Merck Healthcare KGaA. Easypod también puede acoplarse a un dispositivo conectado a 4G, easypod connect™, que carga la adherencia como información digital específica del paciente. Un estudio reciente mostró una buena adherencia usando easypod connect con la magnitud de la ganancia de altura recuperada de 2 años correlacionada con altos niveles de adherencia [4]. En el estudio observacional longitudinal multicéntrico (estudio ECOS) en el que participaron 1190 pacientes, la mediana de adherencia al tratamiento con GH fue alta, del 93,7 % en el primer año [5]. Sin embargo, la adherencia disminuyó al aumentar la duración del tratamiento con tasas de adherencia que disminuyeron progresivamente al 87,2 % a los 3 años, al 75,5 % a los 4 años y al 70,2 % a los 5 años. Por lo tanto, el uso de easypod GH y easypod connect está fuertemente asociado con una buena adherencia al tratamiento con GH, pero no puede prevenir la reducción de las tasas de adherencia durante tratamientos de mayor duración.

La innovación clínica WAIN-MC integra easypod connect con la estructura de una clínica telefónica dirigida por enfermeras especializadas para obtener beneficios adicionales en los resultados del tratamiento para cada componente. Se espera que el modelo de síntesis no solo refuerce la adherencia sino que también la sostenga a través del contacto clínico regular. WAIN-MC es un desarrollo novedoso y, por lo tanto, no se ha investigado su eficacia.

Los siguientes son los posibles beneficios de WAIN-MC para los participantes:

1. Ganancia de altura mejorada durante 1 año de tratamiento; es probable que la ganancia de altura inicial se correlacione con la ganancia de altura final óptima al final del tratamiento
2. Mayor satisfacción del paciente y la familia con WAIN-MC, reforzando aún más la adherencia
3. Mayor capacidad clínica para revisiones clínicas estándar
4. Mejora de la rentabilidad del tratamiento con un coste económico favorable del aumento de altura y un coste total del tratamiento favorable
5. Servir como modelo para futuros estudios sobre el tratamiento con GH y otras formas de terapia inyectable diaria

Hipótesis:

Hipotetizamos lo siguiente:

1. El modelo WAIN-MC es una opción factible en el tratamiento de niños con GH.
2. La adherencia mejorará en un 10% desde el momento de la entrada al estudio hasta el momento del final del estudio.
3. Los niños con GH ganarán 0,5 DE o más dentro de un año de adoptar WAIN-MC
4. Los padres y las familias encontrarán la aplicación de WAIN-MC a su satisfacción y, por lo tanto, proporcionarán comentarios cualitativos positivos.

Objetivos:

El estudio tiene como objetivo investigar la utilidad de una clínica dirigida por enfermeras utilizando la información de adherencia de GH basada en la web de easypod connect en un estudio de viabilidad de un año. El estudio investigará si la adherencia a easypod GH mejora al combinar easypod connect con clínicas de monitoreo telefónico dirigidas por enfermeras. El estudio también investigará la mejora potencial en la ganancia de altura durante 12 meses mientras se adopta WAIN-MC.

Diseño del estudio:

Este es un estudio de factibilidad diseñado para investigar si el modelo WAIN-MC es práctico para usar en esta población. Actualmente, hay 70 pacientes inscritos en este modelo, que es un tamaño de muestra razonable para evaluar la variación en los resultados de la auxología. Tomando alfa como 0,05 y una potencia del 90 %, un tamaño de muestra de 70 detectará un tamaño del efecto de 0,41, lo que permite un abandono del 10 %.

Para las entrevistas semiestructuradas, no todos los padres darán su consentimiento y los aspectos prácticos financieros y de tiempo también limitan el tamaño de la muestra. Se invitará a los 70 pacientes a que den su consentimiento y se seleccionará una selección aleatoria de 15 personas entre las que den su consentimiento para participar en una entrevista semiestructurada para recibir comentarios.

No hay grupos de control para este estudio de factibilidad. Cada paciente servirá como su propio control con la comparación de los datos de adherencia y auxología entre las visitas inicial y final.

Diseño del estudio:

1. Pacientes Se solicitará el consentimiento para participar en el estudio a todos los pacientes que reciban easypod GH de 1 a 14 años de edad. Los pacientes pueden tener cualquier causa válida para la baja estatura. Estos pueden incluir niños con deficiencia aislada de la hormona del crecimiento, deficiencias múltiples de la hormona pituitaria y afecciones que no son deficientes en la hormona del crecimiento, como pequeños para la edad gestacional con falla posnatal en la ganancia de altura, insuficiencia renal crónica y síndrome de Turner. Los pacientes serán reclutados para el estudio independientemente del diagnóstico y no serán estratificados por diagnóstico al ingresar al estudio. Sin embargo, en el análisis de datos, el análisis de subgrupos se puede realizar en grupos como aquellos con deficiencia aislada de la hormona del crecimiento, dependiendo de la frecuencia de reclutamiento.

   Todos los pacientes serán identificados al comienzo del estudio. Se considerará un período de un mes antes de que comience el estudio para contactar a las familias para el posible reclutamiento. Cada paciente permanecerá en el estudio durante 12 meses. La duración activa del estudio será de 18 meses, por lo que todos los pacientes elegibles serán reclutados y seguidos durante un período de 12 meses. A este período le seguirá un período de amortiguamiento para recopilar los datos necesarios para el análisis. El cronograma del estudio se proporciona en el Apéndice 1

2. Procedimientos Ética/Autoridad de Investigación en Salud (IRAS 264053) y la aprobación de MFT se obtendrán para este estudio antes de que comiencen los procedimientos del estudio. La información para el consentimiento se proporcionará a los padres de los pacientes elegibles para participar en el estudio al inicio del mismo.

La enfermera especialista en endocrinología pediátrica dirigirá citas cara a cara en pacientes ambulatorios en RMCH en 3 días para explicación y reclutamiento de pacientes. Las citas estarán dirigidas por las enfermeras especialistas Sister Julie Jones y Sister Helen Pimlott y supervisadas por el Dr. I Banerjee, CI para el estudio. El Dr. Banerjee obtendrá el consentimiento de los padres y cuidadores para este estudio.

Las revisiones clínicas estándar con visitas al hospital continuarán en paralelo. Las investigaciones, los cambios de dosis y otras alteraciones del tratamiento continuarán como parte de la atención clínica de rutina.

En la visita inicial, se obtendrá la siguiente información:

1. La información de adherencia basada en los datos de easypod connect durante el mes anterior al ingreso al estudio se registrará en el formulario de investigación clínica (CRF). Se almacenará una copia impresa de una imagen de captura de pantalla en el CRF para cada paciente.
2. La estatura se medirá con un estadiómetro Harpenden en el departamento de pacientes ambulatorios de RMCH. El peso se medirá en el momento mediante balanzas. La información sobre edad, sexo, altura y peso se ingresará en el CRF. No se evaluará la pubertad, pero la información sobre la pubertad se obtendrá de la correspondencia de revisión clínica anterior o más cercana. La auxología (altura, peso) se convertirá en puntajes de desviación estándar utilizando los percentiles del Reino Unido de 1990 y los estándares de referencia de la OMS.
3. Las calificaciones educativas de uno o ambos padres se anotarán utilizando la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación (ISCED) 2011 [http://www.uis.unesco.org/Education/Documents/isced-2011-operational-manual.pdf]. Se utilizarán las siguientes categorías: 0 educación infantil, 1 educación primaria, 2 educación secundaria inferior, 3 educación secundaria superior, 4 educación postsecundaria no terciaria, 5 educación terciaria de ciclo corto, 6 licenciatura o equivalente, 7 maestría o equivalente, 8 Doctorado o equivalente.

Después de la visita inicial, se establecerán dos clínicas de monitoreo telefónico dirigidas por enfermeras a los 4 y 8 meses. A los pacientes y familias se les ofrecerá una opción de 3 días para cada una de las citas clínicas telefónicas de 4 y 8 meses. Cada cita tendrá una duración de 20 minutos. La cita telefónica se estructurará en el siguiente formato:

1. Determinar la dosis de easypod GH, el tamaño del cartucho de easypod GH y verificar si los suministros son adecuados.
2. Registre las circunstancias especiales que puedan influir en la adherencia.
3. Eventos adversos informados por los padres/cuidadores
4. Obtenga datos recientes de altura y peso de las mediciones de la cirugía del médico de cabecera
5. Registre los consejos sobre el método de administración, el tamaño de la aguja y la profundidad de la inyección
6. Registre las percepciones de los padres sobre la adherencia y compárelas con la información de easypod connect durante los 3 meses anteriores.

Se llevará a cabo una revisión clínica presencial final dirigida por enfermeras en pacientes ambulatorios en RMCH. A los pacientes y familiares se les ofrecerá una opción de 3 días para la visita final del estudio. En la cita final, se obtendrá la siguiente información:

1. Datos de auxología
2. Datos de adherencia en los últimos 3 meses
3. Eventos adversos, si los hubiere
4. Se volverá a determinar el estado educativo más alto según la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación (ISCED)] como se indicó en la visita inicial.

Se invitará a un subconjunto elegido al azar (n=15) a una entrevista semiestructurada para brindar retroalimentación. La entrevista será realizada por la Dra. Jacqueline Nicholson, psicóloga clínica de RMCH. La entrevista tendrá una duración de 30 minutos y se centrará en:

1. Una escala Likert de 5 puntos de percepción de satisfacción de los padres para WAIN-MC
2. Una escala Likert de 5 puntos de percepción de los padres sobre la preferencia por WAIN-MC como modelo clínico futuro
3. Comentarios cualitativos de idoneidad de WAIN-MC para la atención al paciente y sugerencias de mejora

(3) Análisis

Se explorarán todas las variables para comprender su forma y completitud utilizando estadísticas descriptivas apropiadas (N [%], media [desviación estándar] o mediana [rango intercuartílico]) y gráficos. No se realizará ninguna imputación por los datos que faltan, pero se pueden tener en cuenta en los análisis en caso de que haya un gran número.

La diferencia en la altura SDS entre la entrada y la visita final se evaluará mediante pruebas t pareadas o equivalentes no paramétricos, según corresponda.

Los datos de adherencia estarán disponibles diariamente, pero para los propósitos principales del análisis se reportarán como un porcentaje para cada mes (1-12). Las tendencias en el incumplimiento diario se explorarán gráficamente teniendo en cuenta la información registrada, p. incumplimientos consecutivos por fallo técnico o falta de dosis por enfermedad o vacaciones. Los datos de adherencia durante un período de 12 meses se cotejarán en unidades de tiempo, es decir, semanas o meses, y se presentarán de forma descriptiva con la ayuda de gráficos longitudinales. Si se indica, se utilizarán modelos longitudinales para describir cualquier tendencia.

La diferencia en la adherencia al ingreso al estudio (mes 1) y la visita final (mes 12) se evaluará mediante pruebas t pareadas o equivalentes no paramétricos. El cambio también se explorará utilizando modelos de regresión multivariable para ajustar por edad, sexo, diagnóstico y grupo CINE. Se utilizará un modelo de regresión lineal univariable y multivariable para investigar el efecto de la adherencia en la talla SDS, ajustando por edad, sexo, diagnóstico y grupo CINE.

Análisis cualitativo Los resultados de los cuestionarios de satisfacción de pacientes y preferencias de pacientes se presentarán de forma descriptiva. Las entrevistas se transcribirán palabra por palabra y se utilizarán las seis etapas del análisis temático para analizar los datos de las entrevistas.