Informazioni sull'adesione basate sul Web Clinica di monitoraggio guidata da infermiere integrata (WAIN-MC)

Sfondo:

L'ormone della crescita umano ricombinante (GH) è utilizzato nel trattamento della bassa statura dovuta a deficit dell'ormone della crescita, sindrome di Turner, sindrome di Prader Willi, piccolo per l'età gestazionale con ritardo nella crescita, insufficienza renale cronica e deficit di SHOX. L'ormone della crescita viene somministrato a casa come iniezioni giornaliere e somministrato per diversi anni. La somministrazione dell'ormone della crescita comporta un notevole impegno da parte dei genitori e delle famiglie e comporta costi significativi per il SSN nel Regno Unito. Gli attuali regimi terapeutici che utilizzano una gamma di formulazioni di GH non si basano sull'efficacia del farmaco, sul rapporto costo-efficacia o sul costo del trattamento.

È ben noto che l'aderenza al trattamento è direttamente correlata alle prestazioni in altezza nei pazienti che ricevono GH. Diversi studi hanno indicato migliori risultati in altezza attraverso l'uso della tecnologia per migliorare l'aderenza del paziente. Il modello standard di cura della terapia con GH prevede che i pazienti tornino a rivedere gli appuntamenti con i medici per il monitoraggio del GH e l'aggiustamento della dose. Questo modello richiede viaggi in ospedale a intervalli regolari (3-4 al mese), causando l'interruzione delle normali routine, creando disagi agli impegni familiari, all'istruzione e alla scuola. È importante sottolineare che questo modello non incoraggia l'adesione o la conformità con GH e si basa sull'iniziativa individuale del paziente e della famiglia per garantire la consegna del trattamento. Sono necessari modelli di cura alternativi e più user-friendly che promuovano una maggiore aderenza al GH per migliorare l'efficienza dei risultati del trattamento con GH.

Abbiamo proposto un nuovo modello di monitoraggio del trattamento del GH che integra le informazioni sull'aderenza basate sul web nelle cliniche telefoniche guidate da infermieri specializzati in endocrinologia pediatrica. Presso il Royal Manchester Children's Hospital (RMCH) esiste già una clinica telefonica specializzata gestita da infermiere per la gestione dell'ormone della crescita, che genera feedback positivi da parte di genitori e famiglie, liberando allo stesso tempo capacità nelle cliniche per la crescita faccia a faccia. Il modello WAIN-MC integra e migliora questa clinica specialistica guidata da infermiere con informazioni sull'aderenza al GH basate sul web come innovazione clinica. Il modello proposto consente il monitoraggio remoto senza recarsi in ospedale, la revisione delle prestazioni di crescita in relazione alle informazioni sull'aderenza e un migliore coinvolgimento dei genitori/famiglie, aumentando così l'aderenza, la soddisfazione e il guadagno in altezza.

Fondamento logico:

Gli attuali modelli di trattamento con GH non sono mirati all'aumento dell'aderenza e al raggiungimento di un aumento dell'altezza. È importante esplorare modelli alternativi di cura che utilizzino il GH che migliorino l'aderenza al trattamento e si traducano in migliori risultati in termini di altezza, aumentando al contempo la soddisfazione del paziente. Il modello WAIN-MC rappresenta un'innovazione clinica che richiede test di utilità in uno studio pilota prima di una più ampia applicazione nel NHS.

Lo studio di fattibilità WAIN-MC fornisce un modello di trattamento alternativo che potrebbe migliorare l'aderenza al trattamento, determinando un risultato in altezza maggiore rispetto all'attuale modello standard di revisione ospedaliera. Questo studio si basa su una clinica telefonica gestita da infermieri specializzati che sono in grado di accedere alle informazioni sull'aderenza al trattamento tramite easypod connect. Questo modello consente una maggiore comprensione dei modelli di aderenza correlati all'aumento di altezza senza richiedere ulteriori revisioni ospedaliere e lo stress di frequenti visite in ospedale. È probabile che venga accettato meglio dai genitori e dalle famiglie, favorendo così una maggiore aderenza e culminando in una maggiore efficienza del trattamento. WAIN-MC rappresenta l'applicazione della tecnologia digitale nel raggiungimento di migliori risultati terapeutici nei bambini che ricevono il trattamento con GH.

Risultati precedenti e dati di altri studi È risaputo che una componente importante dell'esito del trattamento con GH è l'aderenza. Tuttavia, la non aderenza è comune tra i bambini e le famiglie che ricevono il trattamento con risultati in altezza limitati e correlati al grado di non aderenza [1]. Nonostante gli sforzi compiuti dagli operatori sanitari, l'aderenza a lungo termine al trattamento con GH è subottimale e diffusa [2], con uno studio che riporta una buona aderenza del 30% [3].

Sono disponibili diversi dispositivi per iniettare o trasiettare GH per il trattamento nei bambini. Solo un dispositivo registra il numero delle iniezioni e l'efficienza della dose iniettata somministrata: Saizen easypod™ prodotto da Merck Healthcare KGaA. Easypod può anche collegarsi a un dispositivo connesso 4G, easypod connect™ che carica l'aderenza come informazioni digitali specifiche per il paziente. Uno studio recente ha mostrato una buona aderenza utilizzando easypod connect con l'entità del recupero in altezza di 2 anni correlato a livelli elevati di aderenza [4]. Nello studio osservazionale longitudinale multicentrico (studio ECOS) che ha coinvolto 1190 pazienti, l'aderenza mediana al trattamento con GH è stata elevata al 93,7% nel primo anno [5]. Tuttavia, l'aderenza è diminuita con l'aumentare della durata del trattamento con tassi di aderenza progressivamente in calo all'87,2% a 3 anni, al 75,5% a 4 anni e al 70,2% a 5 anni. Pertanto, l'uso di easypod GH e easypod connect è fortemente associato a una buona aderenza al trattamento con GH, ma non è in grado di impedire la riduzione dei tassi di aderenza per periodi di trattamento più lunghi.

L'innovazione clinica WAIN-MC integra easypod connect con la struttura di una clinica telefonica specialistica gestita da infermiere per ottenere benefici aggiuntivi sui risultati del trattamento per ciascun componente. Si prevede che il modello di sintesi non solo rafforzerà l'adesione, ma la sosterrà anche attraverso un regolare contatto clinico. WAIN-MC è un nuovo sviluppo e pertanto non è stata studiata l'efficacia.

I seguenti sono i probabili vantaggi di WAIN-MC per i partecipanti:

1. Miglioramento dell'aumento di altezza in 1 anno di trattamento; è probabile che l'aumento di altezza iniziale sia correlato con l'aumento di altezza finale ottimale alla fine del trattamento
2. Miglioramento della soddisfazione del paziente e della famiglia con WAIN-MC, rafforzando ulteriormente l'adesione
3. Maggiore capacità clinica per revisioni cliniche standard
4. Miglioramento dell'efficienza dei costi del trattamento con un costo finanziario favorevole per l'aumento di altezza e un costo totale del trattamento favorevole
5. Servire da modello per studi futuri sul trattamento con GH e altre forme di terapia iniettabile quotidiana

Ipotesi:

Ipotizziamo quanto segue:

1. Il modello WAIN-MC è un'opzione fattibile nel trattamento dei bambini con GH.
2. L'aderenza migliorerà del 10% dal momento dell'ingresso allo studio al momento della fine dello studio.
3. I bambini con GH guadagneranno 0,5 DS o più entro un anno dall'adozione di WAIN-MC
4. I genitori e le famiglie troveranno soddisfacente l'applicazione di WAIN-MC e quindi forniranno un feedback qualitativo positivo.

Obiettivi:

Lo studio mira a indagare l'utilità di una clinica gestita da un infermiere utilizzando le informazioni sull'aderenza al GH basate su easypod connect in uno studio di fattibilità di un anno. Lo studio indagherà se l'aderenza con easypod GH migliora combinando easypod connect con cliniche di monitoraggio telefonico gestite da infermiere. Lo studio esaminerà anche il potenziale miglioramento dell'aumento di altezza nell'arco di 12 mesi durante l'adozione di WAIN-MC.

Disegno dello studio:

Questo è uno studio di fattibilità progettato per verificare se il modello WAIN-MC è pratico per l'uso in questa popolazione. Al momento ci sono 70 pazienti arruolati in questo modello, che è una dimensione del campione ragionevole per valutare la variazione dei risultati auxologici. Considerando l'alpha pari a 0,05 e il 90% di potenza, una dimensione del campione di 70 rileverà una dimensione dell'effetto di 0,41, consentendo un'interruzione del 10%.

Per le interviste semi-strutturate non tutti i genitori acconsentiranno e anche gli aspetti economici e di tempo limitano la dimensione del campione. Tutti i 70 pazienti saranno invitati ad acconsentire e una selezione casuale di 15 individui sarà selezionata tra coloro che acconsentono a prendere parte a un'intervista semi strutturata per il feedback.

Non ci sono gruppi di controllo per questo studio di fattibilità. Ogni paziente fungerà da proprio controllo con il confronto dei dati di aderenza e auxologia tra le visite iniziali e finali.

Disegno dello studio:

1. Pazienti Tutti i pazienti che ricevono easypod GH di età compresa tra 1 e 14 anni saranno contattati per il consenso a partecipare allo studio. I pazienti possono avere qualsiasi causa valida per la bassa statura. Questi possono includere bambini con deficit isolato dell'ormone della crescita, deficit multipli dell'ormone ipofisario e condizioni non carenti dell'ormone della crescita come piccoli per l'età gestazionale con insufficienza postnatale dell'aumento di altezza, insufficienza renale cronica e sindrome di Turner. I pazienti verranno reclutati nello studio indipendentemente dalla diagnosi e non saranno stratificati per diagnosi all'ingresso nello studio. Tuttavia, nell'analisi dei dati, l'analisi dei sottogruppi può essere eseguita su gruppi come quelli con deficit isolato dell'ormone della crescita, a seconda della frequenza di reclutamento.

   Tutti i pazienti saranno identificati all'inizio dello studio. Verrà preso in considerazione un periodo di un mese prima dell'inizio dello studio per contattare le famiglie per un potenziale reclutamento. Ogni paziente rimarrà nello studio per 12 mesi. La durata dello studio attivo sarà di 18 mesi, durante i quali tutti i pazienti idonei saranno reclutati e seguiti per un periodo di 12 mesi. Questo periodo sarà seguito da un periodo tampone per raccogliere i dati necessari per l'analisi. La sequenza temporale dello studio è fornita nell'Appendice 1

2. Procedure L'autorità per la ricerca sanitaria/etica (IRAS 264053) e l'approvazione MFT saranno ottenute per questo studio prima dell'inizio di qualsiasi procedura di studio. Le informazioni per il consenso saranno fornite ai genitori dei pazienti idonei a partecipare allo studio all'inizio dello studio.

L'infermiere specializzato in endocrinologia pediatrica ha guidato gli appuntamenti faccia a faccia presso gli ambulatori in RMCH saranno fissati in 3 giorni per la spiegazione e il reclutamento dei pazienti. Le nomine saranno guidate dalle infermiere specializzate suor Julie Jones e suor Helen Pimlott e supervisionate dal dottor I Banerjee, CI per lo studio. Il dottor Banerjee accetterà il consenso per questo studio da parte di genitori e tutori.

Le revisioni cliniche standard con le visite ospedaliere continueranno in parallelo. Le indagini, i cambiamenti della dose e altre alterazioni del trattamento continueranno come parte delle cure cliniche di routine.

Alla prima visita si acquisiranno le seguenti informazioni:

1. Le informazioni sull'aderenza basate sui dati easypod connect nel mese precedente all'ingresso nello studio saranno registrate nel modulo di ricerca clinica (CRF). Una copia cartacea di un'immagine di cattura dello schermo verrà memorizzata nel CRF per ciascun paziente.
2. L'altezza sarà misurata da uno stadiometro Harpenden presso il reparto ambulatoriale di RMCH. Il peso verrà misurato al momento utilizzando bilance. Le informazioni su età, sesso, altezza e peso saranno inserite nella CRF. La pubertà non sarà valutata ma le informazioni sulla pubertà saranno ottenute dalla corrispondenza della revisione clinica precedente o più vicina. L'auxologia (altezza, peso) sarà convertita in punteggi di deviazione standard utilizzando sia i centili del Regno Unito del 1990 che gli standard di riferimento dell'OMS.
3. I titoli di studio di uno o entrambi i genitori saranno annotati utilizzando la classificazione internazionale standard dell'istruzione (ISCED) 2011 [http://www.uis.unesco.org/Education/Documents/isced-2011-operational-manual.pdf]. Saranno utilizzate le seguenti categorie: 0 istruzione preprimaria, 1 istruzione primaria, 2 istruzione secondaria inferiore, 3 istruzione secondaria superiore, 4 istruzione post-secondaria non terziaria, 5 istruzione terziaria a ciclo breve, 6 laurea o equivalente, 7 laurea magistrale o equivalente, 8 dottorato o equivalente.

Dopo la visita iniziale, saranno allestite due cliniche di monitoraggio telefonico guidate da infermiere a 4 e 8 mesi. Ai pazienti e alle famiglie verrà offerta una scelta di 3 giorni per ciascuno degli appuntamenti di clinica telefonica di 4 e 8 mesi. Ogni appuntamento avrà una durata di 20 minuti. L'appuntamento telefonico sarà strutturato nel seguente format:

1. Accertarsi della dose di easypod GH, delle dimensioni della cartuccia di easypod GH e controllare se le forniture sono adeguate.
2. Registrare circostanze speciali che potenzialmente influenzano l'adesione.
3. Il genitore/tutore ha riportato eventi avversi
4. Ottenere dati recenti su altezza e peso dalle misurazioni della chirurgia GP
5. Registrare i consigli riguardanti il ​​metodo di somministrazione, le dimensioni dell'ago e la profondità di iniezione
6. Registrare le percezioni dei genitori sull'aderenza e confrontarle con le informazioni di easypod connect nei 3 mesi precedenti.

Una revisione clinica finale condotta da infermiere faccia a faccia sarà intrapresa presso i pazienti ambulatoriali in RMCH. Ai pazienti e alle famiglie verrà offerta una scelta di 3 giorni per la visita finale dello studio. All'appuntamento finale, si otterranno le seguenti informazioni:

1. Dati auxologici
2. Dati di aderenza nei 3 mesi precedenti
3. Eventuali eventi avversi
4. Lo stato di istruzione più elevato sarà riaccertato in base alla Classificazione internazionale standard dell'istruzione (ISCED)] come dichiarato durante la visita iniziale.

Un sottoinsieme scelto a caso (n=15) sarà invitato a un'intervista semi strutturata per fornire un feedback. L'intervista sarà condotta dalla dott.ssa Jacqueline Nicholson, psicologa clinica presso RMCH. Il colloquio durerà 30 minuti e verterà su:

1. Una scala Likert a 5 punti della percezione di soddisfazione dei genitori per WAIN-MC
2. Una scala Likert a 5 punti della percezione della preferenza dei genitori per WAIN-MC come futuro modello clinico
3. Commenti qualitativi sull'idoneità di WAIN-MC alla cura del paziente e suggerimenti per il miglioramento

(3) Analisi

Tutte le variabili saranno esplorate per comprenderne la forma e la completezza utilizzando appropriate statistiche descrittive (N [%], media [deviazione standard] o mediana [intervallo interquartile]) e grafici. Non si procederà ad imputazione per i dati mancanti, ma potranno essere effettuate considerazioni nelle analisi in caso di numeri elevati.

La differenza di altezza SDS tra l'ingresso e la visita finale sarà valutata mediante t-test accoppiati o equivalenti non parametrici, a seconda dei casi.

I dati sull'aderenza saranno disponibili su base giornaliera, ma per gli scopi principali dell'analisi saranno riportati come percentuale per ogni mese (1-12). Le tendenze della non aderenza su base giornaliera saranno esplorate graficamente tenendo conto delle informazioni registrate, ad es. mancata aderenza consecutiva per guasto tecnico o mancate dosi per malattia o assenze per ferie. I dati di aderenza su un periodo di 12 mesi saranno raccolti in unità di tempo, cioè settimane o mesi e presentati in modo descrittivo, con l'ausilio di grafici longitudinali. Se indicati verranno utilizzati modelli longitudinali per descrivere eventuali trend.

La differenza di aderenza all'ingresso nello studio (mese 1) e alla visita finale (mese 12) sarà testata mediante t-test accoppiati o equivalenti non parametrici. Il cambiamento sarà esplorato anche utilizzando modelli di regressione multivariata per adeguarsi a età, sesso, diagnosi e gruppo ISCED. Il modello di regressione lineare univariata e multivariata verrà utilizzato per studiare l'effetto dell'aderenza sull'altezza SDS, aggiustando per età, sesso, diagnosi e gruppo ISCED.

Analisi qualitativa I risultati dei questionari sulla soddisfazione del brevetto e sulle preferenze del paziente saranno presentati in modo descrittivo. Le interviste saranno trascritte alla lettera e le sei fasi dell'analisi tematica saranno utilizzate per analizzare i dati dell'intervista.