Rozšířená studie sezónního očkování proti malárii (RTS,S/AS01) a chemoprevence proti sezónní malárii (SP/AQ) (RTSS-SMC)

I když v posledním desetiletí došlo v boji proti malárii k podstatnému pokroku, tento pokrok se v mnoha zemích subsaharské Afriky, zejména v zemích Sahelu a střední Afriky, zastavil, a to navzdory rozsáhlému zavádění insekticidních podložních sítí, chemoprevenci a lepšímu přístupu k léčba. Uznání této nové výzvy vedlo Globální program proti malárii (GMP) WHO k vytvoření nového programu „Vysoká zátěž, velký dopad“, který se zaměřuje na 10 zemí v Africe, včetně Burkiny Faso a Mali a Indie. V těchto zemích, kde se současným kontrolním a léčebným opatřením nedaří dostat malárii plně pod kontrolu, jsou zapotřebí nové přístupy ke kontrole malárie.

Vakcína proti malárii RTS,S/AS01 je rekombinantní proteinová vakcína, ve které je fúzní protein RTS (obsahující části cirkumsporozoitového proteinu (CSP) Plasmodium falciparum fúzované s povrchovým antigenem hepatitidy B (HBsAg)) koexprimován v kvasinkách společně s volný HBsAg (S) za vzniku viru podobné částice (RTS,S); podává se se silným adjuvans AS01. RTS,S/AS01 indukuje silnou protilátkovou odpověď na P. falciparum CSP a vysoké titry anti-CSP protilátky jsou spojeny s ochranou. Po dlouhém procesu vývoje studie fáze 3 RTS,S/AS01 provedená u 15 439 dětí v 7 zemích Afriky ukázala, že tři dávky RTS,S/AS01 podané s měsíčním intervalem mezi dávkami, po nichž následovala čtvrtá dávka 18 měsíců po dávce 3 poskytlo 36,5 % [95% CI 31,41 %] ochranu proti klinickým záchvatům malárie, když byl podáván malým dětem ve věku 5-17 měsíců, které byly sledovány po dobu 48 měsíců; účinnost byla nižší při podávání kojencům ve věku 6-12 týdnů. RTS,S/AS01 poskytuje vysokou úroveň ochrany během prvních tří měsíců po očkování, modelovaná jako přibližně 70 % ve studii fáze 3, což je úroveň počáteční účinnosti podobná té, která byla pozorována v dřívější studii fáze 2 u dospělých Gambie. V průběhu následujících měsíců však účinnost postupně klesá. Následná dávka podaná 18 měsíců po základní sérii obnovuje určitou, ale ne veškerou účinnost pozorovanou bezprostředně po základní sérii. V červenci 2015 Evropská agentura pro léčivé přípravky přezkoumala údaje o účinnosti a bezpečnosti RTS.S/AS01 a dospěla k závěru, že poměr rizika a přínosu je ve prospěch vakcíny a vydala kladné stanovisko k jejímu použití u dětí ve věku od 6 týdnů do 17 měsíců. Jedním z potenciálních použití vakcíny RTS,S/AS01 je její použití k prevenci sezónní malárie s využitím její vysoké, ale rychle slábnoucí účinnosti.

V celém africkém Sahelu a sub-Sahelu, kde je přenos malárie velmi vysoký a koncentruje se během několika měsíců v roce, byla zavedena sezónní chemoprevence proti malárii (SMC), intervence pro kontrolu malárie, při níž jsou děti mladší pěti let, skupina nejvíce na rizikem, dostávají antimalarika sulfadoxin pyrimethamin a amodiaquin (SP+AQ) v měsíčních intervalech po dobu čtyř měsíců během vrcholící sezóny přenosu malárie, se ukázala jako velmi účinná. Podání SMC je však náročné na příjemce a poskytovatele, vyžaduje čtyři kontakty v každé sezóně přenosu malárie, pokud jsou antimalarika podávána matkám k domácímu podání, a 12 kontaktů, pokud se použije přímo pozorovaná léčba. Kromě toho je SMC ohrožena vznikem rezistence na SP a AQ a v současné době neexistují žádné jiné kombinace licencovaných antimalariků, které by je mohly nahradit. Je pravděpodobné, že uplyne 5–10 let, než budou pro SMC nasazena nová vyvíjená antimalarika. Na rozdíl od SMC by sezónní vakcinace pomocí RTS,S/AS01 vyžadovala pouze jednu návštěvu každou přenosovou sezónu po primování. RTS,S/AS01 může být o něco méně účinný než SMC během sezóny přenosu malárie, ale to může být vyváženo poskytnutím ochrany během období sucha, kdy stále dochází k přenosu malárie a kdy by SMC nepřinesl žádný prospěch. Je proto potřeba provést srovnávací studii těchto dvou intervencí. V některých oblastech, kde je v současné době rozmístěno SMC, a kde jsou jiné zásahy proti malárii, jako jsou široce používané dlouhotrvající sítě ošetřené insekticidy, zůstává výskyt malárie u malých dětí vysoký (0,4 epizody za rok u dětí mladších pěti let v SMC příjemci v Burkině Faso). Proto je také důležité určit, zda RTS,S/AS01 poskytne SMC v takových situacích dodatečnou užitečnou ochranu. Může být také schopen chránit některé děti, které kvůli vedlejším účinkům nemohou nebo nechtějí užívat SMC.

V roce 2017 tak byla v Mali a Burkině Faso zahájena dvojitě zaslepená, individuální randomizovaná zkušební studie s cílem prozkoumat příznivé účinky přidání vakcíny proti malárii RTS,S/AS01 k SMC a určit, zda by bylo možné nahradit SMC RTS,S/AS01. Studie RTS,S/AS01 + SMC, která je podporována britským programem Global Clinical Trials Program a PATH, zahrnovala 5 887 dětí ve věku 5–17 měsíců v Burkině Faso a Mali, které byly randomizovány do jedné ze tří zkušebních skupin (a) SMC + RTS,S/AS01 (b) RTS,S/AS01 + SMC placebo nebo (c) SMC + kontrolní vakcína. Studované děti nyní prošly třemi sezónami přenosu malárie a první fáze pokusu skončí v dubnu 2020. Tato studie bude nyní prodloužena o dva roky, dokud studované děti nedosáhnou věku pěti let, což je aktuální věk, do kterého se doporučuje SMC.