Säsongsbunden malariavaccination (RTS,S/AS01) och säsongsbetonad malaria kemoprevention (SP/AQ) förlängningsstudie (RTSS-SMC)

Även om det har gjorts betydande framsteg i malariakontroll under det senaste decenniet, har dessa framsteg avstannat i många länder i Afrika söder om Sahara, särskilt i länderna i Sahel och Centralafrika, trots utbredd användning av insekticidbehandlade sängnät, kemoprevention och förbättrad tillgång till behandling. Erkännandet av denna nya utmaning har lett till att WHO:s globala malariaprogram (GMP) har etablerat ett nytt "High Burden, High Impact"-program som fokuserar på 10 länder i Afrika, inklusive Burkina Faso och Mali, och Indien. I dessa länder, där nuvarande kontroll- och behandlingsåtgärder inte lyckas få malaria helt under kontroll, behövs nya metoder för malariakontroll.

RTS,S/AS01 malariavaccin är ett rekombinant proteinvaccin där fusionsproteinet RTS (innehållande delar av circumsporozoite-proteinet (CSP) av Plasmodium falciparum fuserat till hepatit B-ytantigen (HBsAg)) samuttrycks i jäst tillsammans med fritt HBsAg (S) för att bilda en virusliknande partikel (RTS,S); den ges med den kraftfulla adjuvansen AS01. RTS,S/AS01 inducerar ett starkt antikroppssvar mot P. falciparum CSP och höga titrar av anti-CSP-antikroppar är associerade med skydd. Efter en lång utvecklingsprocess visade en fas 3-studie av RTS,S/AS01 utförd på 15 439 barn i 7 länder i Afrika att tre doser av RTS,S/AS01 gavs med en månads intervall mellan doserna, följt av en fjärde dos 18 månader efter dos 3, gav 36,5 % [95 % CI 31,41 %] skydd mot kliniska attacker av malaria när det gavs till små barn i åldern 5-17 månader som följdes under 48 månader; Effekten var mindre när den gavs till spädbarn vid 6-12 veckors ålder. RTS,S/AS01 ger en hög skyddsnivå under de första tre månaderna efter vaccination, modellerad till cirka 70 % i fas 3-studien, en nivå av initial effekt som liknar den som observerades i en tidigare fas 2-studie på gambiska vuxna. Effekten avtar dock gradvis under de följande månaderna. En efterföljande dos som ges 18 månader efter den primära serien återställer en del men inte hela effekten som ses direkt efter den primära serien. I juli 2015 granskade Europeiska läkemedelsmyndigheten effekt- och säkerhetsdata för RTS.S/AS01 och drog slutsatsen att risk/nytta-balansen gynnade vaccinet och gav ett positivt utlåtande om dess användning till barn i åldern 6 veckor till 17 månader. En potentiell användning för RTS,S/AS01-vaccinet är att använda det för att förebygga säsongsbetonad malaria och dra fördel av dess höga men snabbt avtagande effekt.

Över hela afrikanska Sahel och söder om Sahel, där malariaöverföringen är mycket hög och koncentrerad under några månader om året, är Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC), en malariakontrollinsats där barn under fem år, den grupp som mest kl. risk, ges antimalariamedlen sulfadoxin pyrimetamin och amodiakin (SP+AQ) med månatliga intervaller under fyra månader under toppsäsongen för malariaöverföring, har visat sig vara mycket effektiva. Leveransen av SMC är dock krävande för mottagaren och försörjaren, vilket kräver fyra kontakter varje säsong för malariaöverföring om anti-malariamedel ges till mödrar att administrera hemma och 12 kontakter om direkt observerad behandling används. Dessutom hotas SMC av uppkomsten av resistens mot SP och AQ och det finns för närvarande inga andra kombinationer av licensierade antimalariamedel som kan användas för att ersätta dem. Det kommer sannolikt att ta 5-10 år innan nya antimalariamedel under utveckling kan distribueras för SMC. Till skillnad från SMC skulle säsongsvaccination med RTS,S/AS01 endast kräva ett besök varje överföringssäsong efter priming. RTS,S/AS01 kan vara lite mindre effektiva än SMC under säsongen för överföring av malaria men detta kan balanseras av skydd under den torra säsongen, när viss malariaöverföring fortfarande förekommer och när SMC inte skulle ge någon fördel. Det finns därför ett behov av en jämförande studie av dessa två interventioner. I vissa områden där SMC för närvarande används, och andra malariakontrollinsatser såsom långvariga insekticidbehandlade nät som används allmänt, är förekomsten av malaria hos små barn fortfarande hög (0,4 episoder per år hos barn under fem år i SMC) mottagare i Burkina Faso). Därför är det också viktigt att avgöra om RTS,S/AS01 skulle ge extra, användbart skydd till SMC i sådana situationer. Det kanske också kan skydda vissa barn som på grund av biverkningar inte kan eller vill ta SMC.

Under 2017 startades således en dubbelblind, individuell randomiserad studie i Mali och Burkina Faso för att undersöka de gynnsamma effekterna av att lägga till RTS,S/AS01 malariavaccinet till SMC och för att avgöra om det kan vara möjligt att ersätta SMC med RTS,S/AS01. RTS,S/AS01 + SMC-studien, som stöds av UK Global Clinical Trials Program och PATH, rekryterade 5887 barn i åldern 5-17 månader i Burkina Faso och Mali som har randomiserats till en av tre försöksgrupper (a) SMC + RTS,S/AS01 (b) RTS,S/AS01 + ett SMC-placebo eller (c) SMC + ett kontrollvaccin. Studiebarn har nu följts genom tre säsonger för överföring av malaria och den första fasen av försöket avslutas i april 2020. Detta försök kommer nu att förlängas med två år tills studiebarnen når fem års ålder, den nuvarande åldern vid vilken SMC rekommenderas till.