Badanie rozszerzające dotyczące sezonowych szczepień przeciwko malarii (RTS,S/AS01) i chemoprewencji sezonowej malarii (SP/AQ) (RTSS-SMC)

Chociaż w ostatniej dekadzie nastąpił znaczny postęp w zwalczaniu malarii, postęp ten utknął w martwym punkcie w wielu krajach Afryki Subsaharyjskiej, zwłaszcza w krajach Sahelu i Afryki Środkowej, pomimo powszechnego stosowania moskitier nasączonych środkami owadobójczymi, chemoprewencji i lepszego dostępu do leczenie. Uznanie tego nowego wyzwania skłoniło Światowy Program Malaria (GMP) WHO do ustanowienia nowego programu „Duże obciążenie, duży wpływ”, który koncentruje się na 10 krajach w Afryce, w tym w Burkina Faso i Mali oraz Indiach. W tych krajach, w których obecne środki kontroli i leczenia nie zapewniają pełnej kontroli nad malarią, potrzebne są nowe podejścia do kontroli malarii.

Szczepionka przeciw malarii RTS,S/AS01 jest rekombinowaną szczepionką białkową, w której białko fuzyjne RTS (zawierające części białka circumsporoite (CSP) Plasmodium falciparum połączone z antygenem powierzchniowym wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg)) ulega koekspresji w drożdżach razem z wolny HBsAg (S) z wytworzeniem cząstki wirusopodobnej (RTS,S); jest podawany z silnym adiuwantem AS01. RTS,S/AS01 indukuje silną odpowiedź przeciwciał na CSP P. falciparum, a wysokie miana przeciwciał anty-CSP są związane z ochroną. Po długim procesie rozwoju, badanie fazy 3 RTS,S/AS01 przeprowadzone na 15 439 dzieciach w 7 krajach Afryki wykazało, że trzy dawki RTS,S/AS01 podane w odstępie jednego miesiąca, a następnie czwarta dawka 18 miesięcy po podaniu dawki 3 dała 36,5% [95% przedział ufności 31,41%] ochronę przed klinicznymi atakami malarii, gdy była podawana małym dzieciom w wieku 5-17 miesięcy, które były obserwowane przez 48 miesięcy; skuteczność była mniejsza w przypadku podawania niemowlętom w wieku od 6 do 12 tygodni. RTS,S/AS01 zapewnia wysoki poziom ochrony w ciągu pierwszych trzech miesięcy po szczepieniu, modelowany na około 70% w badaniu fazy 3, poziom początkowej skuteczności podobny do obserwowanego we wcześniejszym badaniu fazy 2 u dorosłych mieszkańców Gambii. Jednak skuteczność maleje stopniowo w kolejnych miesiącach. Kolejna dawka podana 18 miesięcy po serii pierwotnej przywraca część, ale nie całość, skuteczności obserwowanej bezpośrednio po serii pierwotnej. W lipcu 2015 r. Europejska Agencja Leków dokonała przeglądu danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa szczepionki RTS.S/AS01 i stwierdziła, że ​​stosunek korzyści do ryzyka przemawia na korzyść szczepionki i wydała pozytywną opinię na temat jej stosowania u dzieci w wieku od 6 tygodni do 17 miesięcy. Jednym z potencjalnych zastosowań szczepionki RTS,S/AS01 jest zapobieganie sezonowej malarii, wykorzystując jej wysoką, ale szybko malejącą skuteczność.

W całym afrykańskim Sahelu i sub-Sahelu, gdzie przenoszenie malarii jest bardzo wysokie i skoncentrowane w ciągu kilku miesięcy w roku, sezonowa chemioprofilaktyka malarii (SMC), interwencja kontroli malarii, w której dzieci w wieku poniżej pięciu lat, grupa najczęściej ryzyka, otrzymują leki przeciwmalaryczne, sulfadoksynę, pirymetaminę i amodiachinę (SP+AQ) w odstępach miesięcznych przez cztery miesiące w szczycie sezonu transmisji malarii, okazały się bardzo skuteczne. Jednak dostawa SMC jest wymagająca dla biorcy i dostawcy, wymagając czterech kontaktów w każdym sezonie transmisji malarii, jeśli leki przeciwmalaryczne są podawane matkom do podawania w domu i 12 kontaktów, jeśli stosuje się leczenie bezpośrednio obserwowane. Ponadto SMC jest zagrożone pojawieniem się oporności na SP i AQ, a obecnie nie ma innych kombinacji licencjonowanych leków przeciwmalarycznych, które mogłyby je zastąpić. Prawdopodobnie minie 5-10 lat, zanim nowe opracowywane środki przeciwmalaryczne będą mogły zostać zastosowane w SMC. W przeciwieństwie do SMC, sezonowe szczepienie RTS,S/AS01 wymagałoby tylko jednej wizyty w każdym sezonie transmisji po szczepieniu pierwotnym. RTS,S/AS01 może być nieco mniej skuteczny niż SMC w sezonie przenoszenia malarii, ale można to zrównoważyć zapewnieniem ochrony w porze suchej, kiedy nadal występuje przenoszenie malarii i kiedy SMC nie przyniesie żadnych korzyści. Istnieje zatem potrzeba przeprowadzenia badania porównawczego tych dwóch interwencji. Na niektórych obszarach, gdzie SMC jest obecnie wdrażany, a inne interwencje zwalczania malarii, takie jak szeroko stosowane długotrwałe siatki nasączone środkami owadobójczymi, częstość występowania malarii u małych dzieci pozostaje wysoka (0,4 epizodów rocznie u dzieci w wieku poniżej pięciu lat w SMC odbiorców w Burkina Faso). Dlatego ważne jest również ustalenie, czy RTS,S/AS01 zapewni dodatkową, użyteczną ochronę SMC w takich sytuacjach. Może również chronić niektóre dzieci, które z powodu skutków ubocznych nie mogą lub nie chcą przyjmować SMC.

W związku z tym w 2017 r. w Mali i Burkina Faso rozpoczęto podwójnie ślepą, indywidualną próbę z randomizacją w celu zbadania korzystnych skutków dodania szczepionki przeciw malarii RTS,S/AS01 do SMC i ustalenia, czy możliwe byłoby zastąpienie SMC szczepionką przeciw malarii RTS,S/AS01. W badaniu RTS,S/AS01 + SMC, wspieranym przez brytyjski Globalny Program Badań Klinicznych i PATH, wzięło udział 5887 dzieci w wieku od 5 do 17 miesięcy w Burkina Faso i Mali, które zostały losowo przydzielone do jednej z trzech grup badawczych (a) SMC + RTS,S/AS01 (b) RTS,S/AS01 + placebo SMC lub (c) SMC + szczepionka kontrolna. Badane dzieci były teraz obserwowane przez trzy sezony transmisji malarii, a pierwsza faza badania zakończy się w kwietniu 2020 r. Ta próba zostanie teraz przedłużona o dwa lata, dopóki badane dzieci nie osiągną wieku pięciu lat, obecnego wieku, w którym zaleca się SMC.