Sesongbasert malariavaksinasjon (RTS,S/AS01) og sesongbasert malariakjemoprevensjon (SP/AQ) utvidelsesstudie (RTSS-SMC)

Selv om det har vært betydelig fremgang i malariakontroll det siste tiåret, har denne fremgangen stoppet opp i mange land i Afrika sør for Sahara, spesielt i landene i Sahel og Sentral-Afrika, til tross for omfattende utplassering av insektmiddelbehandlede sengenett, kjemoprevensjon og forbedret tilgang til behandling. Anerkjennelsen av denne nye utfordringen har ført til at WHOs globale malariaprogram (GMP) har etablert et nytt 'High Burden, High Impact'-program som fokuserer på 10 land i Afrika, inkludert Burkina Faso og Mali, og India. I disse landene, der dagens kontroll- og behandlingstiltak ikke klarer å bringe malaria fullstendig under kontroll, er det nødvendig med nye tilnærminger til malariakontroll.

RTS,S/AS01 malariavaksinen er en rekombinant proteinvaksine der fusjonsproteinet RTS (som inneholder deler av circumsporozoite-proteinet (CSP) av Plasmodium falciparum smeltet til hepatitt B-overflateantigen (HBsAg)) er co-uttrykt i gjær sammen med fri HBsAg (S) for å danne en viruslignende partikkel (RTS,S); den gis med det kraftige hjelpestoffet AS01. RTS,S/AS01 induserer en sterk antistoffrespons mot P. falciparum CSP og høye titre av anti-CSP antistoff er assosiert med beskyttelse. Etter en lang utviklingsprosess, viste en fase 3-studie av RTS,S/AS01 utført i 15 439 barn i 7 land i Afrika at tre doser RTS,S/AS01 gitt med en måneds intervall mellom dosene, etterfulgt av en fjerde dose 18 måneder etter dose 3 ga 36,5 % [95 % KI 31,41 %] beskyttelse mot kliniske angrep av malaria når det ble gitt til små barn i alderen 5-17 måneder som ble fulgt i 48 måneder; Effekten var mindre når den ble gitt til spedbarn i en alder av 6-12 uker. RTS,S/AS01 gir et høyt beskyttelsesnivå i løpet av de første tre månedene etter vaksinasjon, modellert til å være omtrent 70 % i fase 3-studien, et nivå av initial effekt tilsvarende det som ble observert i en tidligere fase 2-studie hos voksne gambiske. Effekten avtar imidlertid gradvis i løpet av de påfølgende månedene. En påfølgende dose gitt 18 måneder etter den primære serien gjenoppretter noe, men ikke hele, effekten som sees umiddelbart etter den primære serien. I juli 2015 gjennomgikk European Medicines Agency data om effekt og sikkerhet på RTS.S/AS01 og konkluderte med at risiko/nytte-balansen favoriserte vaksinen og ga en positiv mening om bruken til barn i alderen 6 uker til 17 måneder. En potensiell bruk for RTS,S/AS01-vaksinen er å bruke den for å forhindre sesongmessig malaria, og dra nytte av dens høye, men raskt avtagende effekt.

På tvers av det afrikanske Sahel og sør for Sahel, hvor malariaoverføringen er svært høy og konsentrert i løpet av noen få måneder av året, er Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC), en malariakontrollintervensjon der barn under fem år, gruppen flest kl. risiko, gis antimalariamidlene sulfadoksin pyrimetamin og amodiakin (SP+AQ) med månedlige intervaller i fire måneder under høysesongen for malariaoverføring, har vist seg å være svært effektiv. Levering av SMC er imidlertid krevende for mottakeren og leverandøren, og krever fire kontakter hver malariasmittesesong hvis anti-malariamidler gis til mødre for å administrere hjemme og 12 kontakter hvis direkte observert behandling brukes. I tillegg er SMC truet av fremveksten av resistens mot SP og AQ, og det er foreløpig ingen andre kombinasjoner av lisensierte antimalariamidler som kan brukes til å erstatte dem. Det vil sannsynligvis gå 5-10 år før nye malariamidler under utvikling kan distribueres for SMC. I motsetning til SMC vil sesongvaksinasjon med RTS,S/AS01 kun kreve ett besøk hver overføringsesong etter priming. RTS,S/AS01 kan være litt mindre effektiv enn SMC under malariasmittesesongen, men dette kan balanseres ved å gi beskyttelse i den tørre årstiden, når noe malariaoverføring fortsatt forekommer og når SMC ikke ville gi noen fordel. Det er derfor behov for en komparativ studie av disse to intervensjonene. I noen områder der SMC for tiden er utplassert, og andre malariakontrollintervensjoner som langvarige insektmiddelbehandlede nett som brukes mye, er forekomsten av malaria hos små barn fortsatt høy (0,4 episoder per år hos barn under fem år i SMC) mottakere i Burkina Faso). Derfor er det også viktig å avgjøre om RTS,S/AS01 vil gi ekstra, nyttig beskyttelse til SMC i slike situasjoner. Det kan også være i stand til å beskytte noen barn som på grunn av bivirkninger ikke kan eller vil ta SMC.

I 2017 ble det derfor startet en dobbeltblind, individuell randomisert studie i Mali og Burkina Faso for å undersøke de gunstige effektene av å legge til RTS,S/AS01 malariavaksinen til SMC og for å avgjøre om det kan være mulig å erstatte SMC med RTS,S/AS01. RTS,S/AS01 + SMC-studien, som støttes av UK Global Clinical Trials Program og PATH, rekrutterte 5887 barn i alderen 5-17 måneder i Burkina Faso og Mali som har blitt randomisert til en av tre studiegrupper (a) SMC + RTS,S/AS01 (b) RTS,S/AS01 + en SMC placebo eller (c) SMC + en kontrollvaksine. Studiebarn har nå blitt fulgt gjennom tre malariasmitte-sesonger, og den første fasen av forsøket avsluttes i april 2020. Denne utprøvingen vil nå forlenges i to år til studiebarna fyller fem år, den nåværende alderen som SMC anbefales til.