Studio di estensione della vaccinazione stagionale contro la malaria (RTS,S/AS01) e della chemioprevenzione stagionale contro la malaria (SP/AQ) (RTSS-SMC)

Sebbene ci siano stati progressi sostanziali nel controllo della malaria nell'ultimo decennio, questo progresso si è bloccato in molti paesi dell'Africa sub-sahariana, specialmente nei paesi del Sahel e dell'Africa centrale, nonostante l'ampia diffusione di zanzariere trattate con insetticidi, la chemioprevenzione e un migliore accesso alle trattamento. Il riconoscimento di questa nuova sfida ha portato il Global Malaria Program (GMP) dell'OMS a istituire un nuovo programma "High Burden, High Impact" che si concentra su 10 paesi in Africa, tra cui Burkina Faso e Mali, e India. In questi paesi, dove le attuali misure di controllo e trattamento non riescono a portare la malaria completamente sotto controllo, sono necessari nuovi approcci al controllo della malaria.

Il vaccino contro la malaria RTS,S/AS01 è un vaccino proteico ricombinante in cui la proteina di fusione RTS (contenente parti della proteina circumsporozoita (CSP) del Plasmodium falciparum fusa con l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)) è co-espressa nel lievito insieme a HBsAg (S) libero per formare una particella simile a un virus (RTS,S); viene somministrato con il potente coadiuvante AS01. RTS,S/AS01 induce una forte risposta anticorpale al P. falciparum CSP e titoli elevati di anticorpi anti-CSP sono associati alla protezione. Dopo un lungo processo di sviluppo, uno studio di fase 3 su RTS,S/AS01 condotto su 15.439 bambini in 7 paesi africani ha mostrato che tre dosi di RTS,S/AS01 somministrate con un intervallo di un mese tra le dosi, seguite da una quarta dose 18 mesi dopo la dose 3, ha fornito una protezione del 36,5% [IC 95% 31,41%] contro gli attacchi clinici di malaria quando somministrato a bambini di età compresa tra 5 e 17 mesi che sono stati seguiti per 48 mesi; l'efficacia era inferiore quando somministrato a bambini di età compresa tra 6 e 12 settimane. RTS,S/AS01 fornisce un alto livello di protezione durante i primi tre mesi dopo la vaccinazione, modellato per essere circa il 70% nello studio di fase 3, un livello di efficacia iniziale simile a quello osservato in un precedente studio di fase 2 negli adulti gambiani. Tuttavia, l'efficacia diminuisce progressivamente nei mesi successivi. Una dose successiva somministrata 18 mesi dopo la serie primaria ripristina parte ma non tutta l'efficacia osservata immediatamente dopo la serie primaria. Nel luglio 2015, l'Agenzia europea per i medicinali ha esaminato i dati di efficacia e sicurezza su RTS.S/AS01 e ha concluso che il rapporto rischi/benefici era a favore del vaccino e ha espresso un parere positivo sul suo uso nei bambini di età compresa tra 6 settimane e 17 mesi. Un potenziale utilizzo del vaccino RTS,S/AS01 è quello di utilizzarlo per prevenire la malaria stagionale, sfruttando la sua efficacia elevata ma in rapida diminuzione.

In tutto il Sahel africano e il sub-Sahel, dove la trasmissione della malaria è molto alta e concentrata in pochi mesi dell'anno, Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC), un intervento di controllo della malaria in cui i bambini di età inferiore ai cinque anni, il gruppo più a rischio rischio, vengono somministrati gli antimalarici sulfadossina pirimetamina e amodiachina (SP+AQ) a intervalli mensili per quattro mesi durante il picco della stagione di trasmissione della malaria, si è dimostrato molto efficace. Tuttavia, la consegna di SMC è impegnativa per il destinatario e il fornitore, richiedendo quattro contatti ogni stagione di trasmissione della malaria se gli antimalarici vengono somministrati alle madri da somministrare a casa e 12 contatti se viene impiegato un trattamento osservato direttamente. Inoltre, SMC è minacciata dall'emergere di resistenza a SP e AQ e attualmente non esistono altre combinazioni di antimalarici autorizzati che potrebbero essere utilizzate per sostituirle. È probabile che occorrano 5-10 anni prima che i nuovi antimalarici in fase di sviluppo possano essere utilizzati per SMC. Contrariamente a SMC, la vaccinazione stagionale con RTS,S/AS01 richiederebbe una sola visita per ogni stagione di trasmissione dopo il priming. RTS,S/AS01 può essere un po' meno efficace di SMC durante la stagione di trasmissione della malaria, ma ciò può essere controbilanciato dalla fornitura di protezione durante la stagione secca, quando si verifica ancora una certa trasmissione della malaria e quando SMC non fornirebbe alcun beneficio. C'è, quindi, la necessità di uno studio comparativo di questi due interventi. In alcune aree in cui SMC è attualmente in fase di distribuzione e altri interventi di controllo della malaria come reti trattate con insetticidi di lunga durata sono ampiamente utilizzati, l'incidenza della malaria nei bambini piccoli rimane elevata (0,4 episodi all'anno nei bambini di età inferiore ai cinque anni in SMC destinatari in Burkina Faso). Pertanto, è anche importante stabilire se RTS,S/AS01 possa fornire una protezione aggiuntiva e utile a SMC in tali situazioni. Potrebbe anche essere in grado di proteggere alcuni bambini che, a causa degli effetti collaterali, non possono o non vogliono assumere SMC.

Pertanto, nel 2017, in Mali e Burkina Faso è stato avviato uno studio clinico randomizzato individuale in doppio cieco per studiare gli effetti benefici dell'aggiunta del vaccino contro la malaria RTS,S/AS01 a SMC e per determinare se fosse possibile sostituire SMC con RTS,S/AS01. Lo studio RTS,S/AS01 + SMC, supportato dal Global Clinical Trials Program e dal PATH del Regno Unito, ha reclutato 5887 bambini di età compresa tra 5 e 17 mesi in Burkina Faso e Mali che sono stati randomizzati in uno dei tre gruppi di studio (a) SMC + RTS,S/AS01 (b) RTS,S/AS01 + un placebo SMC o (c) SMC + un vaccino di controllo. I bambini dello studio sono stati ora seguiti attraverso tre stagioni di trasmissione della malaria e la prima fase della sperimentazione si concluderà nell'aprile 2020. Questo studio sarà ora esteso per due anni fino a quando i bambini dello studio raggiungeranno l'età di cinque anni, l'età attuale fino alla quale SMC è raccomandato fino a quando.