Estudio de extensión sobre vacunación contra la malaria estacional (RTS,S/AS01) y quimioprevención contra la malaria estacional (SP/AQ) (RTSS-SMC)

Aunque ha habido un progreso sustancial en el control de la malaria en la última década, este progreso se ha estancado en muchos países del África subsahariana, especialmente en los países del Sahel y África central, a pesar del despliegue generalizado de mosquiteros tratados con insecticida, la quimioprevención y un mejor acceso a tratamiento. El reconocimiento de este nuevo desafío ha llevado al Programa Mundial contra la Malaria (GMP) de la OMS a establecer un nuevo programa de 'Alta Carga, Alto Impacto' que se centra en 10 países de África, incluidos Burkina Faso y Malí, y la India. En estos países, donde las medidas actuales de control y tratamiento no logran controlar completamente la malaria, se necesitan nuevos enfoques para el control de la malaria.

La vacuna contra la malaria RTS,S/AS01 es una vacuna de proteína recombinante en la que la proteína de fusión RTS (que contiene partes de la proteína circumsporozoite (CSP) de Plasmodium falciparum fusionada con el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)) se coexpresa en levadura junto con HBsAg libre (S) para formar una partícula similar a un virus (RTS,S); se administra con el potente adyuvante AS01. RTS,S/AS01 induce una fuerte respuesta de anticuerpos contra la CSP de P. falciparum y los títulos elevados de anticuerpos anti-CSP se asocian con la protección. Tras un largo proceso de desarrollo, un estudio de fase 3 de RTS,S/AS01 realizado en 15 439 niños en 7 países de África mostró que tres dosis de RTS,S/AS01 administradas con un intervalo de un mes entre dosis, seguidas de una cuarta dosis 18 meses después de la dosis 3, proporcionó una protección del 36,5 % [IC del 95 %: 31,41 %] contra los ataques clínicos de paludismo cuando se administró a niños pequeños de 5 a 17 meses que fueron seguidos durante 48 meses; la eficacia fue menor cuando se administró a lactantes de 6 a 12 semanas de edad. RTS,S/AS01 proporciona un alto nivel de protección durante los tres primeros meses después de la vacunación, modelado en alrededor del 70 % en el ensayo de fase 3, un nivel de eficacia inicial similar al observado en un ensayo de fase 2 anterior en adultos de Gambia. Sin embargo, la eficacia disminuye progresivamente durante los meses siguientes. Una dosis posterior administrada 18 meses después de la serie primaria restaura algo, pero no toda, la eficacia observada inmediatamente después de la serie primaria. En julio de 2015, la Agencia Europea de Medicamentos revisó los datos de eficacia y seguridad de RTS.S/AS01 y concluyó que la relación riesgo-beneficio favorecía a la vacuna y emitió una opinión positiva sobre su uso en niños de 6 semanas a 17 meses. Un uso potencial de la vacuna RTS,S/AS01 es utilizarla para prevenir la malaria estacional, aprovechando su eficacia alta pero que disminuye rápidamente.

En todo el Sahel africano y el subsahel, donde la transmisión de la malaria es muy alta y se concentra en unos pocos meses del año, la Quimioprevención de la Malaria Estacional (SMC), una intervención de control de la malaria en la que los niños menores de cinco años, el grupo con mayor riesgo, reciben los antipalúdicos sulfadoxina, pirimetamina y amodiaquina (SP+AQ) a intervalos mensuales durante cuatro meses durante la temporada máxima de transmisión de la malaria, ha demostrado ser muy eficaz. Sin embargo, la entrega de SMC es exigente para el receptor y el proveedor, ya que requiere cuatro contactos cada temporada de transmisión de la malaria si se administran antipalúdicos a las madres para que los administren en el hogar y 12 contactos si se emplea el tratamiento bajo observación directa. Además, SMC está amenazado por la aparición de resistencia a SP y AQ y actualmente no hay otras combinaciones de antipalúdicos autorizados que puedan usarse para reemplazarlos. Es probable que pasen de 5 a 10 años antes de que los nuevos antipalúdicos en desarrollo puedan implementarse para SMC. En contraste con SMC, la vacunación estacional con RTS,S/AS01 requeriría solo una visita cada temporada de transmisión después del cebado. RTS,S/AS01 puede ser un poco menos efectivo que SMC durante la temporada de transmisión de la malaria, pero esto se puede equilibrar con la provisión de protección durante la estación seca, cuando aún ocurre algo de transmisión de malaria y cuando SMC no brindaría ningún beneficio. Existe, por tanto, la necesidad de un estudio comparativo de estas dos intervenciones. En algunas áreas donde se está desplegando SMC actualmente, y otras intervenciones de control de la malaria, como mosquiteros tratados con insecticida de larga duración que se usan ampliamente, la incidencia de malaria en niños pequeños sigue siendo alta (0,4 episodios por año en niños menores de cinco años en SMC). destinatarios en Burkina Faso). Por lo tanto, también es importante determinar si RTS,S/AS01 proporcionaría una protección adicional y útil para SMC en tales situaciones. También podría proteger a algunos niños que, debido a los efectos secundarios, no pueden o no quieren tomar SMC.

Por lo tanto, en 2017, se inició un ensayo clínico aleatorizado individual doble ciego en Malí y Burkina Faso para investigar los efectos beneficiosos de agregar la vacuna contra la malaria RTS,S/AS01 a SMC y determinar si sería posible reemplazar SMC con RTS,S/AS01. El ensayo RTS,S/AS01 + SMC, que cuenta con el apoyo del Programa de Ensayos Clínicos Globales del Reino Unido y PATH, reclutó a 5887 niños de 5 a 17 meses en Burkina Faso y Malí que se asignaron al azar a uno de los tres grupos de ensayo (a) SMC + RTS,S/AS01 (b) RTS,S/AS01 + un placebo de SMC o (c) SMC + una vacuna de control. Los niños del estudio ahora han sido seguidos durante tres temporadas de transmisión de malaria y la primera fase del ensayo finalizará en abril de 2020. Este ensayo ahora se extenderá por dos años hasta que los niños del estudio alcancen la edad de cinco años, la edad actual a la que se recomienda SMC.